Triage
Triage ([triːˈɑːʒ]; von französisch triage ‚Auswahl, Sortieren, Sichten‘ zum Verb trier ‚sortieren, aussuchen, auslesen‘),[1][2] deutsche Bezeichnung auch Sichtung oder Einteilung, ist ein nicht gesetzlich kodifiziertes oder methodisch spezifiziertes Verfahren zur Priorisierung medizinischer Hilfeleistung bei unzureichenden Ressourcen, zum Beispiel aufgrund einer unerwartet hohen Anzahl an Patienten. Falls es unmöglich ist, allen, die Hilfe benötigen, sofort zu helfen, besteht ohne strukturierte Triage die Gefahr einer politisch oder ideologisch motivierten unethischen Selektion (Auswahl).[3][4]
Triage ist ein aus der Militärmedizin herrührender Begriff für die – ethisch schwierige – Aufgabe, etwa bei einem Massenanfall von Verletzten oder anderweitig Erkrankten darüber zu entscheiden, wie die knappen personellen und materiellen Ressourcen aufzuteilen sind. Es handelt sich dabei um ein Stratifikationsverfahren vor der vollständigen Diagnose. Theoretische Modelle, die die Verteilung knapper Ressourcen thematisieren, werden auch unter dem Begriff der Allokation gefasst.
Strukturierte Triage-Instrumente werden auch in Notaufnahmen und auf Intensivstationen eingesetzt und dort auch als Ersteinschätzung bezeichnet.
Geschichte
Anfang des 16. Jahrhunderts führte Kaiser Maximilian I. (1459–1519) seine Heeres-Sanitäts-Verfassung ein, in der erstmals geordnete Sanitätseinheiten dokumentiert wurden, deren Aufgabe unter anderem darin bestand, überlebensfähige Verwundete zu retten und zu versorgen. Detaillierte Angaben zur Einstufung der verschiedenen Schweregrade von Verwundungen finden sich erstmals im Königlich-Preußischen Feldlazareth-Reglement von 1787.[5]
Ein Umdenken im militärischen Sanitätswesen erforderten die raumgreifenden Feldzüge der französischen Revolutionsarmeen während der Koalitionskriege 1792–1815. Resultat waren neue Ansätze der medizinischen Versorgung vor Ort und des Transports in weiter entfernt liegende Behandlungseinrichtungen. Der französische Arzt Dominique Jean Larrey erzielte mit seinen schnellen Klassifikationsmethoden für Amputationen Erfolge (75–80 % der von ihm Operierten überlebten, eine wesentlich höhere Rate als bei anderen Ärzten), konnte diese jedoch noch nicht in ein formales, auch für andere Ärzte anwendbares Verfahren umsetzen.
Erst der russische Chirurg Nikolai Iwanowitsch Pirogow (1810–1881) entwickelte aus seinen Erfahrungen im Kaukasischen Krieg und im Krimkrieg abgestufte chirurgische Behandlungsverfahren und das Prinzip der „Krankenzerstreuung“ (verteilte Behandlung von Verletzten und Erkrankten) zur Ordnung auf den überfüllten Verbandplätzen mit Einteilungen der Verwundeten in fünf Stufen (Pirogowsches Sichtungsprinzip). Die preußische Armee übernahm 1866 das russische Prinzip, später fand es auch bei den anderen Sanitätsdiensten verbündeter Armeen Europas Anwendung. In der weiteren Entwicklung wurden zahlreiche Fortschritte der Medizin und der Operationsmethoden auch auf die Organisation des militärischen Sanitätsdienstes übertragen. Das Pirogowsche Prinzip der „Krankenzerstreuung“ blieb jedoch noch im Ersten Weltkrieg erhalten.
Bei Schiffsuntergängen galt zeitweise die Regel „Frauen und Kinder zuerst!“ (sogenannter Birkenhead-Drill von 1852) oder „Der Kapitän geht als Letzter von Bord“. Es galten auch Faustregeln, wie etwa im Krieg: „Versorgt unsere Soldaten vor den Zivilisten, diese vor feindlichen Soldaten!“ Es wurde auch versucht, die Entscheidungsprobleme damit zu umgehen, dass die Reihenfolge galt, in der der jeweilige Verletzte bemerkt wurde oder dass derjenige zuerst gerettet wurde, den man kannte.
Der französische Sanitätsdienst führte das Prinzip „Triage – Transport – Traitement“ (französisch für Auswahl – Transport – Behandlung) ein und prägte damit den Begriff Triage. Die französischen Ärzte Spire und Lombardy definierten Triage 1934 als
- die Diagnose der vorliegenden Verletzung und
- die Beurteilung der Dringlichkeit des Eingriffs (Categorisation) und
- die Beurteilung des Grades der Transportfähigkeit und
- die Angabe des Bestimmungsortes des Verwundeten
Das Sanitätswesen der deutschen Reichswehr und später der Wehrmacht hielt sich prinzipiell an die Erfahrungen der „Krankenzerstreuung“ aus dem Ersten Weltkrieg, konnte jedoch aufgrund der schnellen Wiederaufrüstung seine Ärzte kaum ausreichend in der wirksamen Anwendung ausbilden. Erst 1942 wurde in den Richtlinien für die Versorgung Verwundeter in den vorderen Sanitätseinrichtungen eine strukturierte Vorgehensweise für die Triage im deutschen Militärsanitätsdienst festgeschrieben, die auch die militärische Lage und die Transportmöglichkeiten mit einbezog.
Mit der Aufstellung der NATO wurde eine einheitliche Systematik von „Sichtungskategorien“ geschaffen, die sich in den Mitgliedsstaaten und darüber hinaus durchsetzte. Krieg mit der aktuellen Bedrohung durch schlagkräftige konventionelle, aber auch durch atomare, biologische und chemische Waffen beeinflusste die weitere Entwicklung zur Systematisierung von Verletzungen bei Soldaten.
Weiter wurden diese Verfahrensgrundsätze auch bei der Hilfeleistung bei zivilen Katastrophen eingesetzt, beginnend mit der Planung zur Bewältigung von Strahlenschäden, die z. B. bei Unfällen im Rahmen der Nutzung der Kernenergie eintreten. Ebenso wird das Sichtungssystem beim zivilen Massenanfall von Verletzten verwendet, z. B. bei Terroranschlägen.[6]
Für den modernen Rettungsdienst wegweisend wurde das Schema STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment, "Einfache Triage und schnelle Versorgung"), das vom Hoag Hospital und Newport Beach Fire Department (Newport Beach, Kalifornien/USA) in den frühen 1980er Jahren entwickelt wurde.
Im März 2020 haben der Begriff und das Verfahren im Zusammenhang mit der Ausbreitung der COVID-19-Pandemie neue, globale Aktualität gewonnen; in Europa zunächst vor allem mit der Entwicklung in Italien,[7] kurz darauf auch in Spanien, im Elsass[8], in Deutschland[9][10][11] und in den USA.[12] In Deutschland kam es bis November 2021 nicht zu einer Triage aufgrund der Covid-19 Pandemie.[13] Ein mutmaßlicher Verdachtsfall stellte sich als Falschinformation heraus.[14][15][16] Seit November 2020 wurde die Priorisierung der COVID-19-Impfmaßnahmen diskutiert, weil klar war, dass im ersten Quartal 2021 zu wenig Impfdosen verfügbar sein würden (→ Priorisierung der COVID-19-Impfmaßnahmen).
Krankenhäuser in Österreich gaben Mitte November 2021 bekannt, sich wegen der vierten COVID-Welle in Österreich auf eine Triagierung von COVID-Patienten vorzubereiten.[17]
Im modernen Klinik- und Patientenmanagement sind Triage-Verfahren Standard, z. B. in der Akut-Patienten-Verteilung oder Notaufnahme.[18][19]
Notwendigkeit und Problematik der Triage
Auslöser einer Triage können Massenfälle von Verletzten bei Großunfällen sein, oder auch Katastrophen, Pandemien und Kriege. Für die Versorgung zahlreicher lebensgefährlich Verletzter, Schwer- und Leichtverletzter steht nur eine begrenzte Kapazität von medizinischem Personal und medizinischer Ausrüstung zur Verfügung.
Insgesamt kann eine Triage eine äußerst schwierige Aufgabe werden, wenn Entscheidungen zu treffen sind, die mit großer Wahrscheinlichkeit den Tod einiger Betroffener bedeuten. Schuldgefühle oder posttraumatische Belastungsstörungen treten bei den Beteiligten, insbesondere bei den Entscheidern, häufig auf.
Die heute in der Ausbildung allgemein vermittelten Regeln für die Triage bei Massenanfall von Verletzten sind darauf ausgerichtet, dass möglichst viele Personen das Ereignis mit möglichst wenig Schaden überstehen. Damit versucht man das bestmögliche Ergebnis für das Kollektiv der Geschädigten zu erzielen, wobei das Interesse des Einzelnen zurückstehen muss. Wird niemand benachteiligt, liegt auch keine Triage vor.
Intensivmedizinische Maßnahmen bei wenigen schwer Verletzten binden möglicherweise Kapazitäten, die zur Versorgung vieler minder Geschädigter verwendet werden könnten. Man wird daher jene, deren Situation von vornherein aussichtslos scheint, eher schmerzstillend als intensivmedizinisch behandeln, bis andere, deren Prognose vor Ort günstiger ist, versorgt sind. Dieses zeitweilige Aufgeben des Gleichheitsgrundsatzes in der Individualmedizin, der im Gesundheitssystem einer modernen Gesellschaft etabliert ist, sowie jede nachhaltig wirkende Einteilung in Behandlungsprioritäten oder Sichtungskategorien, ist eine ethisch schwierige Aufgabe und Herausforderung. Um die ethisch fragwürdige Priorisierung zu vermeiden, wurden als Hilfe für die Entscheider Sichtungsschemata entwickelt, die aufgrund medizinischer Annahmen eine möglichst sachgerechte Vorgehensweise erleichtern.
Ablauf der Triage
Bergungssichtung
Die Bergungssichtung (auch Pre-Triage oder Vorsichtung) wird im unmittelbaren Schadensgebiet eingesetzt und soll eine schnelle Übersicht über die zu versorgenden Patienten schaffen. Die Bergungssichtung wird von den zuerst eintreffenden Helfern, den sogenannten „Sichtern“, durchgeführt. Es muss entschieden werden, welcher Betroffene zuerst gerettet wird, bei wem sofort medizinische Maßnahmen ergriffen werden müssen und wer zunächst warten muss. Als Richtzeit gilt eine Untersuchungszeit von 20 bis 60 Sekunden pro Patient. Diese Entscheidung dient zur Einweisung nachfolgender Helfer und als Anhaltspunkt für die technische Rettung, die dann in der ermittelten Reihenfolge durchgeführt wird.
Erstmaßnahmen werden an Umstehende bzw. Leichtverletzte delegiert. Der Sichter geht nach der Kategorisierung und Markierung des Patienten sofort über zum nächsten Patienten. Eine aufwändige Dokumentation soll unterbleiben. Es wird lediglich eine Strichliste beziehungsweise eine Lageskizze angefertigt. Das Sichtungsergebnis wird am Patienten markiert, wobei Farbcodierungen oder Kennzeichnungen mit Abkürzungen oder Ziffern am Patienten angebracht werden.
Behandlungssichtung
Die beschriebene Bergungssichtung dient einer ersten Übersicht im unmittelbaren Schadensgebiet. Mit verstreichender Zeit nach dem auslösenden Ereignis kann eine Behandlungsstruktur geschaffen werden, die eine differenziertere Untersuchung ermöglicht. Aber auch hier ist die gezielte Zuordnung zu bestimmten Behandlungsmöglichkeiten wichtig, um die Versorgung nach dem Bedarf zu ermöglichen und Helfer und Gerät zuteilen zu können. Vorzugsweise findet die Behandlungssichtung auf einem eingerichteten Behandlungsplatz statt.
Ein erfahrener Helfer, meist ein gezielt für die Sichtung ausgebildeter Notarzt, legt nach notfallmedizinischen Kriterien und im Hinblick auf die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten die Behandlungsprioritäten fest. Er wird dabei möglichst von Helfern unterstützt, die ihm bei der Vorbereitung, wie dem Entkleiden der Patienten und der Kennzeichnung mittels Verletztenanhängekarte, zur Hand gehen. Die Sichtung wird entsprechend den möglicherweise im Laufe der Zeit durch das Eintreffen weiterer Rettungskräfte veränderten Transport- und Behandlungskapazitäten wiederholt und den aktualisierten Möglichkeiten angepasst.
Transportsichtung
Ziel der Transportsichtung ist es, die Transportstabilität des Patienten zu beurteilen, um ihn möglichst mit einem geeigneten Rettungsmittel in ein geeignetes Krankenhaus zu transportieren.
Sichtungsschemata
Überblick
Das im zivilen Bereich in deutschsprachigen Ländern bei einem Großschadenfall (beispielsweise einem Busunglück) zur Anwendung kommende System ist vierstufig:[20] Die Opfer erhalten Anhängekarten, die farblich entsprechend der Sichtung gekennzeichnet werden.
| Kategorie | Patientenzustand | Konsequenz | Farbe |
|---|---|---|---|
| I | akute, vitale Bedrohung | Sofortbehandlung | rot |
| II * | schwer verletzt/erkrankt | aufgeschobene Behandlungsdringlichkeit, Überwachung | gelb |
| III | leicht verletzt/erkrankt | spätere (ggf. ambulante) Behandlung | grün |
| IV | ohne Überlebenschance, sterbend | betreuende (abwartende) Behandlung, Sterbebegleitung | blau |
| Ex | tot | Kennzeichnung | schwarz |
| * Zusatzkennzeichnung: a = hohe Transportpriorität, b = niedrige Transportpriorität | |||
In Österreich[21] und der Schweiz[22] bezeichnet man orange Karten, die beim Massenanfall von Verletzten den Patienten zur eindeutigen Kennzeichnung und zur Unterstützung der Versorgung umgehängt werden, als Patientenleitsystem (PLS), in Deutschland als Verletztenanhängekarte. Seit 2011 gibt es auch elektronische Systeme.
Verletztenanhängekarte des DRK, Vorderseite
Verletztenanhängekarte des DRK, Rückseite.jpg.webp)
Patientenleitsystem-Tasche
Triage-Signallichter für die nächtliche Kennzeichnung
DECONference Triage-Anhängekarte (englisch)
Gerät Rescue Node statt Patienten-Anhängekarte
STaRT-Schema: „Simple Triage and Rapid Treatment“
Geprüft werden Gehfähigkeit, Respiration (Atmung), Perfusion (Durchblutung) und der mentale Status nach dem STaRT-System ohne besondere Hilfsmittel:
- Zuerst werden alle gehfähigen Patienten aufgefordert, sich an einen Sammelpunkt zu begeben. Die Patienten, die sich selbst aus der Gefahrenzone retten können („walking wounded“, engl. für „gehfähige Verletzte“), werden in die Sichtungskategorie T3 („MINOR“) eingeteilt. Einige davon, die der Helfer für geeignet hält, werden im weiteren Verlauf zur Mithilfe angeleitet.
- Ein Patient mit Atemstillstand, selbst nach dem Freimachen der Atemwege, gilt als verstorben („DECEASED“).
- Prüfen der Respiration (Atmung): Eine Atemfrequenz über 30/min. wird als dringend bewertet, der Patient wird in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeteilt.
- Prüfen der Perfusion (Durchblutung): Bei einer starken Blutung wird ein Helfer zur Blutstillung angeleitet (Druckverband). Mit der Nagelbettprobe wird die Rekapillarisierungszeit gemessen. Beträgt sie mehr als 2 Sekunden, ist das ein Hinweis auf eine Mangeldurchblutung (Blutdruck < 90 mm Hg), der Patient wird in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeteilt.
- Prüfen des mentalen Status: Bei Bewusstlosigkeit oder inadäquater Reaktion bei Ansprache wird der Patient in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeteilt.
- Alle anderen Patienten werden in die Sichtungskategorie T2 („DELAYED“) eingeteilt.
Die Rettung aus dem Gefahrengebiet geschieht dann in der Reihenfolge
- T3/MINOR (da diese selbst weggehen können)
- T1/IMMEDIATE
- T2/DELAYED
- Tot/DECEASED
Diese strukturierte Vorgehensweise soll maximal 60 Sekunden pro Patient benötigen und dennoch eine umfassende und relativ genaue Evaluation ermöglichen. Das STaRT-Schema ist geeignet zur Anwendung durch geübte Rettungskräfte und medizinisches Personal aller Qualifikationsstufen. Da es für Erwachsene konzipiert ist, lässt es Besonderheiten bei Kindern außer Acht.
JumpSTaRT: STaRT für Kinder
Ein Kind mit Atemstillstand hat im Gegensatz zum Erwachsenen mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Problem mit verlegten Atemwegen (und keine verletzungsbedingten Störungen). Eine Atemfrequenz von über 30/min ist bei Kindern noch normal. Die Durchblutung ist bei Kindern sehr schwer anhand der Fingernagelprobe abzuschätzen, weil Kinder sehr leicht auskühlen und die Kapillardurchblutung dann nicht mehr aussagekräftig ist. Außerdem ist bei Kindern grundsätzlich von einer verzögerten oder inadäquaten Reaktion auf Ansprache auszugehen, gerade von Kleinkindern oder in Gefahrensituationen können kaum zuverlässige Antworten erwartet werden.
Deshalb wurde das STaRT-Schema für ein- bis achtjährige Kinder im Miami Children’s Hospital in Zusammenarbeit mit dem Miami-Dade Fire Rescue Department (USA) folgendermaßen abgewandelt:
- Kinder werden erst als verstorben klassifiziert, wenn sie weder atmen noch einen Puls haben („DECEASED“).
- Bei Kindern mit Atemstillstand, aber einem tastbaren Puls, wird für 15 Sekunden beatmet (ca. 5 Beatmungen). Erst wenn dann der Atemstillstand immer noch besteht, wird das Kind als verstorben klassifiziert („DECEASED“).
- Wenn die Atemfrequenz kleiner als 15/min oder höher als 40/min ist, wird das Kind in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeordnet.
- Als Richtgröße für die Durchblutung wird die Tastbarkeit eines peripheren Pulses (Handgelenk, Fuß) gewertet. Ist dieser bei bestehender Atmung nicht tastbar, dann wird das Kind in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeordnet.
- Der mentale Status wird nicht nur durch Ansprache, sondern im Zweifelsfall auch durch die Reaktion auf einen Schmerzreiz überprüft. Reagiert das Kind darauf nicht angemessen, dann wird es in die Sichtungskategorie T1 („IMMEDIATE“) eingeordnet.
mSTaRT: modifiziertes STaRT
Das modifizierte STaRT-Schema verbindet die Erkenntnisse aus dem JumpSTaRT und dem ursprünglichen STaRT-Schema zu einem umfassenden Prozess, der sowohl für Erwachsene als auch für Kinder geeignet ist.
In Deutschland wurde es 2004 von der Berufsfeuerwehr München in Zusammenarbeit mit der Ludwig-Maximilians-Universität München für deutsche Wertungskategorien adaptiert und auf einem Kongress vorgestellt. Eine entsprechende Dienstanweisung „Einsatzstandard Massenanfall von Verletzten – Sichtung“ gilt seit dem Jahr 2005 für den Rettungsdienst aller Organisationen im gesamten Rettungsdienstbereich München (Landeshauptstadt und Landkreis München). Die Berufsfeuerwehr München bildet ihre Rettungssanitäter und Notfallsanitäter entsprechend aus und sorgt für die Verbreitung in München und Umgebung. Dieses Konzept wurde im Rahmen der Vorbereitungen zur Fußball-WM 2006 von den bayerischen Hilfsorganisationen verbreitet.
BASIC-Schema: Blutung, Atemwege, Schock, Immobilisation nach der Klassifikation
Das New England Council for Emergency Medical Service (NECEMS) führte in den 1980er Jahren für die US-Bundesstaaten Vermont, Maine, New Hampshire und Rhode Island das BASIC-Schema (Bleeding, Airway, Shock, Immobilization after Classification) ein.
Es folgt der im Akronym BASIC angegebenen Reihenfolge zur Kontrolle von Vitalfunktionen und unmittelbaren Erstmaßnahmen:
- Blutung (Bleeding): bei einer unkontrollierten Blutung wird ein Helfer angewiesen, durch Druck die Blutung zu stoppen. Der Patient wird in die Sichtungskategorie T1 eingeteilt.
- Atemwege (Airway): die Atemwege eines bewusstlosen Patienten werden durch einen Helfer kontrolliert und offen gehalten. Der Patient wird in die Sichtungskategorie T1 eingeteilt.
- Schock (Shock): Ein Patient im Volumenmangelschock wird in die Sichtungskategorie T1 eingeteilt und durch einen Helfer in Schocklage gelagert.
- Alle anderen Patienten erhalten die Klassifikationen T2 und T3 je nach Zustand.
- Immobilisierung nach der Klassifikation (Immobilisation after Classification): Wurden alle Patienten eingeteilt, werden sie in der Reihenfolge T1, T2, T3 immobilisiert (HWS-Schienen, Ganzkörperschienen).
Der Vorteil dieses Schemas ist, dass es auch für Ungeübte leicht zu merken ist – die Reihenfolge der Prüfung ist im Akronym bereits enthalten. Es lässt sich sehr schnell anwenden, der Zeitbedarf pro Patient liegt zwischen 10 und 30 Sekunden zur Erkennung des jeweiligen Zustands. Der Nachteil liegt darin, dass es keine weiter differenzierte Herangehensweise bietet, keine komplexeren Vorgaben macht und damit viel dem Gespür des Helfers überlässt. Man geht davon aus, dass die leichteren Verletzungen nicht allzu falsch eingeteilt werden können. Es bietet sich also vor allem für ungeübte Ersthelfer oder nichtmedizinische Rettungskräfte an, die in der allerersten Phase der Hilfe anwesend sind und sich mit einfachen Mitteln behelfen müssen. Diese so geschaffene Struktur muss dann durch geübte Rettungskräfte weiter verfeinert werden, die sich dann geeigneterer Vorgehensweisen bedienen (und sich etwa am STaRT-Schema orientieren können).
Reverse Triage
Das Konzept der reversen Triage (umgekehrte Sichtung) folgt dem Prinzip, dass die un- oder leichtverletzten Betroffenen zuerst abtransportiert bzw. durch die Dekontaminations-/Behandlungsplätze durchgeschleust werden. Dahinter steht die Logik, dass
- diese Patienten dann die Behandlung der schwerer Verletzten vor Ort nicht mehr behindern;
- diese Patienten ohnehin in weiter entfernte Behandlungseinrichtungen verbracht werden sollten, um nicht die näheren für die Schwerverletzten zu blockieren;
- diejenigen Patienten schon gerettet sind, die die höchste Überlebenschance haben und/oder
- diese Patienten vor allem bei Unfällen mit Gefahrgut (oder in anderen gefährlichen Zonen, wie zum Beispiel unter Beschuss im Krieg oder bei Attentaten) am einfachsten aus der Gefahrenzone herauszuholen und dann nicht mehr weiter gefährdet sind.
Triage und Ersteinschätzung in der Notaufnahme
Strukturierte Triage-Instrumente werden außer im Katastrophenfall auch in der regulären Medizin in Notaufnahmen eingesetzt, in der mobilen Notfallmedizin auch als Ersteinschätzung bezeichnet.[23] Obwohl die Ersteinschätzung eigentlich als Spezialfall der Triage angesehen werden könnte, unterscheidet sie sich von ihr in einem wesentlichen Punkt: Im außerklinischen Bereich gilt es, die lokal oder temporal limitiert verfügbaren Ressourcen möglichst effizient einzusetzen, d. h. das Ziel möglichst vieler Überlebender zu erreichen. Im klinischen Bereich ist die Grundannahme aber, dass ausreichende Ressourcen zur Verfügung stehen, um alle Patienten optimal zu behandeln. Dadurch gibt es keinen Konflikt zwischen individuellem und Gesamtnutzen.
In der internationalen Literatur werden fünfstufige Triagesysteme als valide und verlässliche Instrumente genannt, um in der Notaufnahme die Patienten zu erkennen, welche eine lebensbedrohliche bzw. dringliche Erkrankung aufweisen. Das 1987 von Rhee und Mitarbeitern vorgestellte Klassifikationssystem Rapid Acute Physiology Score (RAPS) wurde auch als für Triage geeignet angesehen (Dieses ursprünglich im Rettungsdienst für die Beurteilung von Hubschraubertransporten und verletzten Kindern verwendete Scoring-System wertet unter Berücksichtigung von Herzfrequenz, arteriellem Mitteldruck, Atemfrequenz und GCS mit 0 bis 4 Punkten).[24] In deutschsprachigen Notaufnahmen wurden bisher das Manchester-Triage-System und der Emergency Severity Index erfolgreich eingesetzt. Durch die strukturierte Vorgehensweise ist zu erwarten, dass schwer erkrankte Notfallpatienten zeitnah erkannt werden und umgehend die notwendige Diagnostik und Therapie erhalten.[23]
Für die Triage wird für den Pandemiefall eine Trennung der klinischen Versorgung von der Entscheidungsfindung empfohlen. Diese Trennung soll die moralische Belastung der behandelnden Ärzte verringern, zum Beispiel, wenn Patienten von einer erforderlichen medizinischen Behandlung ausgeschlossen werden bzw. wenn die Entscheidung für eine palliativmedizinische Sterbebegleitung getroffen wird.[25][26]
Dekon-Sichtung
Die Dekontamination (Entgiftung) von Betroffenen erfordert eine Spezialform der Bergungssichtung. Eine frühzeitige Identifizierung des Gefahrstoffes ist erforderlich, damit eine effiziente Dekontamination und eine geeignete medizinische Behandlung durchgeführt werden können. Zusätzlich zur Einteilung in eine der Sichtungskategorien wird explizit der Zustand „liegend“ oder „gehend“ (gehfähig) festgelegt. Davon hängt die Zuteilung zum Dekontaminationsbereich ab. Für die Dekontamination selbst sind dabei folgende Einteilungen wesentlich:[27]
| Verletztenspektrum | erforderliche Maßnahmen |
|---|---|
| gehfähig, kontaminiert, aber nicht sichtbar verletzt, bzw. nicht unterstützungsbedürftig bei der Dekontamination | Personen-Dekontamination, Panikprävention, ggf. gezielter Abtransport |
| gehfähig, kontaminiert und verletzt, bzw. unterstützungsbedürftig bei der Dekontamination | ggf. Spotdekontamination und Notfallversorgung, Verletzten-Dekontamination, ggf. Transport zur weiteren Behandlung |
| liegend, kontaminiert und verletzt | Rettung, ggf. Spotdekontamination und Notfall-Erstversorgung, Verletzten-Dekontamination, Transport zur weiteren Behandlung |
Auch Opfer, deren Behandlung dringlich ist, dürfen erst nach einer Ganzkörperdekontamination zur weiteren Behandlung auf dem sich bildenden Behandlungsplatz oder zum Transport ins Krankenhaus freigegeben werden, um diese Bereiche vor Kontaminationsverschleppung zu schützen.
Rechtliche Bewertung
Bei einem Massenanfall von Verletzen und ähnlichen rettungsdienstlichen Ereignissen ist die Triage eine Pflichtenkollision, weil den Rettern nicht genügend Mittel zur Versorgung aller zur Verfügung stehen.
Durch die Covid-19-Pandemie wurde die Triage in Krankenhäusern zu einem gesellschaftlichen Dauerthema. Je nach Fallkonstellation ist dort die Triage gerechtfertigt oder nicht:
- Präventive Triage: Der Arzt verweigert die Behandlung einer Person, weil dessen Überlebenschancen gering sind und der Arzt die Behandlungsplätze für Patienten mit höherer Überlebenschance freihalten will. Dieser Fall ist weder von einer Pflichtenkollision noch von einem Notstand umfasst und damit nicht gerechtfertigt.
- ex-ante-Triage: Der Arzt verweigert die Behandlung eines Patienten, weil er gerade schon einen anderen Patienten behandelt.
- Hatten der abgewiesene und der bevorzugte Patient die gleiche Überlebenschance, ist die Triage ein Fall der Pflichtenkollision.[28]
- Hatte der abgewiesene Patient eine geringere Überlebenschance als der vorgezogene, so liegt darin keine Pflichtenkollision. Auch rechtfertigender Notstand scheidet aus, weil die geringere Überlebenschance gerade kein zulässiges Kriterium zur Einschränkung des Lebensschutzes ist. Vielmehr spricht die geringere Überlebenschance für eine vorrangige Behandlung aufgrund der höheren Lebensgefahr.[29]
- ex-post-Triage: Der Arzt beendet die Behandlung eines Patienten mit geringerer Überlebenschance, um einen anderen Patienten mit höherer Überlebenschance zu behandeln. Dies ist ebenfalls weder durch einen Notstand noch durch eine Pflichtenkollision gerechtfertigt.
In einem Artikel für die F.A.S. forderte der Journalist Frank Pergande im Oktober 2020, die Triage auf eine gesetzliche Grundlage zu stellen. Angesichts der erheblichen Rechtsfragen sei es nicht hinzunehmen, sich mit Richtlinien und Empfehlungen als juristischer Grundlage zu begnügen.[30]
Nach einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 16. Dezember 2021 ist der „Gesetzgeber gehalten, unverzüglich geeignete Vorkehrungen zu treffen“, damit „jede Benachteiligung wegen einer Behinderung bei der Verteilung pandemiebedingt knapper intensivmedizinischer Behandlungsressourcen hinreichend wirksam verhindert wird.“[31][32]
Weitere Bedeutungen
Außerhalb der Medizin wurde der Begriff Triage früher auch verwendet, um den Ausschuss von Waren zu bezeichnen, insbesondere Kaffeeabfall bzw. minderwertigen Kaffee.[33][34][35]
Siehe auch
- Katastrophenschutz, Schnelleinsatzgruppe, Organisatorischer Leiter Rettungsdienst, Helfer vor Ort
- Katastrophensoziologie
- Rettungsdienst-Schemata
- Triage – Filmdrama aus dem Jahr 2009 mit Colin Farrell, Paz Vega und Christopher Lee
- Heinz Rudolf Kunze: Wir befinden uns nunmehr im Triage-Raum, Text von 1984, abgerufen am 23. August 2020
Literatur
- Thomas Rönnau, Kilian Wegner: Grundwissen – Strafrecht: Triage. In: Juristische Schulung. Mai 2020, S. 403–407, auf: beck-online.
- Bettina Schöne-Seifert: Wen soll man sterben lassen? (FAZ.net vom 31. März 2020)
- Alexander Dietz: Gerechte Gesundheitsreform. Ressourcenvergabe in der Medizin aus ethischer Perspektive. Campus-Verlag, Frankfurt am Main/New York 2011, besonders S. 349–377, ISBN 978-3-593-39511-1.
- Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall. (PDF) Schutzkommission beim Bundesministerium des Innern, Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, Bonn 2010, ISBN 978-3-939347-25-5.
- Michael Christ et al: Triage in der Notaufnahme. in: Deutsches Ärzteblatt Int 2010; 107(50): 892-8; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0892 (online)
- Nils Ellebrecht: Triage. Charakteristika und Gegenwart eines ordnungsstiftenden Verfahrens. In: Sociologia Internationalis. 47/2, 2009, S. 229–257.
- Alexander Brech: Triage und Recht: Patientenauswahl beim Massenanfall Hilfebedürftiger in der Katastrophenmedizin. Ein Beitrag zur Gerechtigkeitsdebatte im Gesundheitswesen. Duncker & Humblot 2008, ISBN 978-3428126460 (Dissertation, Universität Leipzig)
- Tatjana Hörnle, Stefan Huster, Ralf Poscher: Triage in der Pandemie. Mohr-Siebeck, Tübingen 2021, ISBN 978-3-16-160202-3.[36]
- Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle (Hrsg.): Emergency Triage: Manchester Triage Group. 3. Auflage 2013, ISBN 978-1-118-29906-7[37]. Deutsche Übersetzung der 1. Auflage: Ersteinschätzung in der Notaufnahme. Das Manchester-Triage-System. Verlag Hans Huber, Bern 2006, ISBN 3-456-84317-8 (bearbeitet von Jörg Krey und Heinzpeter Moecke).
- Wolfgang U. Eckart: Triage. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1419 f.
- Udo B. Crespin, Gisela Neff (Hrsg.): Handbuch der Sichtung. Stumpf & Kossendey-Verlag, Edewecht 2000, ISBN 3-932750-20-9.
- Johanna Bleker: Vom „Sortiergeschäft im Großen“ zur „Triage“. Das Problem der Krankensichtung im Krieg. In: Johanna Bleker, Heinz-Peter Schmiedebach (Hrsg.): Medizin und Krieg. Fischer-Taschenbuch-Verlag, Frankfurt am Main 1987, ISBN 3-596-23859-5, S. 211–231.
- R. Kirchhoff (Hrsg.): Triage im Katastrophenfall. primed-Fachbuch-Verlag, Erlangen 1984, ISBN 3-88429-115-7.
- T. Duke: New WHO guidelines on emergency triage assessment and treatment. In: Lancet. Band 387, 2016, S. 721–724.
Weblinks
- Katastrophenmedizin: Zwang zur Selektion. In: Deutsches Ärzteblatt, 13. August 2004
- Deutsche Gesellschaft für Katastrophenmedizin e. V. (DGKM e. V.)
- U. F. Lang: Oktoberfest-Triage-Evaluationsstudie 1998 – Prospektive Beobachtungsstudie zur Sichtungsqualität von Notfallpatienten unter katastrophenmedizinischen Gesichtspunkten. (PDF; 367 kB) Passau 2002 (Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin), in uni-muenchen.de.
- eTriage – EU-Projekt WISECOM, in katastrophenschutz-ev.de
- Till Zimmermann: Wer stirbt zuerst?, Legal Tribune Online, Wolters Kluwer Deutschland (zur Rechtslage in Deutschland insbesondere bei Coronavirus-Infektionen, 23. März 2020)
- Wer darf überleben, wer muss sterben?, in spiegel.de
- Stellungnahme der Bundesärztekammer als sachkundige Dritte im Verfahren bezüglich der Verfassungsbeschwerde gegen die staatlichen Maßnahmen zur Bewältigung der durch COVID-19 ausgelösten Pandemie […]. (PDF) In: bundesaerztekammer.de. Bundesärztekammer, 10. Dezember 2020 (Im Falle einer Triage müssen Entscheidungen getroffen werden. Wer trifft diese und für wen werden die intensivmedizinischen Kapazitäten vorrangig zur Verfügung gestellt.).
- Forum-Bioethik: Triage – Priorisierung intensivmediziischer Ressourcen unter Pandemiebedingungen. In: ethikrat.org. Deutscher Ethikrat, 24. März 2021.
- Ethikrat diskutierte über Triage‐Entscheidungen unter Pandemiebedingungen. (PDF) Pressemitteilung 03/2021. In: ethikrat.org. Deutscher Ethikrat, 25. März 2021 (Es geht um die Frage, wie damit umgegangen werden sollte, wenn der intensivmedizinische Therapiebedarf bei einer Vielzahl schwer an Covid-19-Erkrankter, die dafür zur Verfügung stehenden Ressourcen (Personal und Beatmungskapazitäten) bei Weitem überstiege.).
Einzelnachweise
- triage. In: leo.org. Abgerufen am 16. Dezember 2020.
- triage (Synonymes). In: Éditions Larousse. Abgerufen am 16. Dezember 2020 (französisch).
- Timo Blöß, Katastrophenmedizin: Zwang zur Selektion, Deutsches Ärzteblatt 2004; 101 S. 33, A-2216 / B-1854/C-1786 (PDF). Abgerufen am 7. Mai 2017.
- Sergio Stocker: Triage in Schweizer Kinder-Notfallstationen. (PDF) In: Paediatrika, Jahrgang 17, Nr. 1, 2006, S. 35–37; abgerufen am 8. Mai 2017.
- Königlich-Preußisches Feldlazareth-Reglement. Georg Jacob Decker, Berlin 1787, Digitalisat
- Terrorabwehr – Wenn ein Bombenanschlag simuliert wird. Abgerufen am 21. März 2020 (deutsch).
- Corona-Triage. In: Verfassungsblog. Abgerufen am 21. März 2020.
- FAZ.net vom 26. März 2020: „Wer über 75 Jahre alt ist, wird nicht mehr intubiert“
- Jan Petter, DER SPIEGEL: Corona-Gefahr auf Sylt: „Es gibt leider Gäste, die sich weigern zu gehen“. Abgerufen am 21. März 2020.
- Julia Merlot, DER SPIEGEL: Chef des Robert Koch-Instituts: „Wir gehen davon aus, dass es ein Stresstest wird für unser Land“. Abgerufen am 21. März 2020.
- Krankenhäuser in Deutschland – „Wir fahren mit Vollgas auf die Wand zu“. Abgerufen am 21. März 2020 (deutsch).
- Testing, Triage and Tragedy: The Trump Pandemic (26. März 2020)
- Triage in Deutschland angewendet? Klinik dementiert - Weltärztepräsident fürchtet mehr solcher Entscheidungen. 17. Dezember 2020, abgerufen am 16. Juli 2021.
- Anne Harnischmacher: Auch Ministerpräsident Kretschmer äußert sich: Sächsische Klinik rudert in Triage-Debatte zurück. 17. Dezember 2020, abgerufen am 16. Juli 2021.
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- Inhaltsverzeichnis und Leseprobe (PDF; 824 kB)
- Inhaltsverzeichnis von "Emergency Triage ..." in der Wiley Online Library
