Geburtshilfe
Als Geburtshilfe, auch Tokologie oder Obstetrik genannt, bezeichnet man die Fachrichtung der Medizin, die sich mit der Überwachung von Schwangerschaften sowie der Vorbereitung, Durchführung und Nachbehandlung von Geburten sowie eventuell notwendiger Operationen im Zusammenhang damit befasst. Ebenfalls gehört dazu die Tätigkeit von Hebammen und Entbindungspflegern. Sie ist ein Teilgebiet der Frauenheilkunde.
Geschichte der Geburtshilfe
Antike
Die Geburtshilfe in der Antike durch andere Frauen ist schon in der Kleinkunst überliefert. Möglicherweise dienten Terrakottafigurinen mit Geburtshilfeszenen dazu, die zuständigen Gottheiten um Beistand zu bitten oder die Schwangeren zu beruhigen. Papyri (wie der sogenannte Papyrus Kahun) belegen für das Alte Ägypten[1] neben der gynäkologischen auch die geburtshilfliche Heilkunde. Die Geburtshilfe (Maieutik) galt in der Antike als Teil der ärztlichen Kunst und wurde vor allem von Ärztinnen und den davon oft nicht streng unterschiedenen Hebammen praktiziert.[2]
Mittelalter
Bis in die Neuzeit hinein war die praktische Geburtshilfe eine reine Frauendomäne, wobei Männer sich in theoretischen Schriften durchaus mit dem Thema befassten, auch Hippokrates. Meyers Konversationslexikon (1889) urteilte über die mittelalterliche Hilfe für Gebärende:
„Im christlichen Abendland befand sich die Geburtshilfe nur in Händen ununterrichteter Weiber oder höchstens männlicher Pfuscher. Man begnügte sich oft damit, in schwierigen Fällen Geistliche zu Gebärenden zu rufen, welche durch abergläubische Mittel Hilfe zu leisten versuchten.“
Diese Sicht ist jedoch nur zum Teil richtig. Schon im 12. Jahrhundert gab es mit dem Trotula-Ensemble ein ausführliches Werk über verschiedene Aspekte der Frauenheilkunde inkl. Geburtshilfe und Säuglingspflege. Das Hauptwerk Trotula major war von einer Ärztin aus der Schule von Salerno verfasst worden. Es fand im späten Mittelalter weite Verbreitung in ganz Europa und galt bis in die Frühe Neuzeit als Standardwerk.[3] Etwa 200 Handschriften, davon zahlreiche Übersetzungen in Landessprachen, sind heute noch erhalten.[4][5]
Eine der ersten Hebammenordnungen, wie sie für das 16. Jahrhundert häufiger nachweisbar sind, erließ 1480 der im Hochstift Würzburg regierende Bischof Rudolf von Scherenberg (Bereits seit 1432 hatten Hebammen in Würzburg einen Eid zu leisten).[6]
1513 erschien ein Lehrbuch für Hebammen mit dem Titel Der swangern Frawen und Hebammen Rosengarten. Darin wird die Kopflage des Kindes als beste Geburtsposition bezeichnet – was nichts Neues war –, die zweitbeste sei die Fußlage.
Neuzeit
Mit dem 16. Jahrhundert begann die Geburtshilfe medizinischer Ausrichtung Gestalt anzunehmen. Männliche Geburtshelfer waren zu dieser Zeit noch eine Seltenheit. So war es ungewöhnlich, dass König Ludwig XIV. bei der Entbindung seiner Geliebten, Louise de La Vallière, einen Wundarzt aus Arles hinzuzog, der danach offiziell zum Geburtshelfer des Hofes ernannt wurde. In Deutschland blieb die Geburtshilfe weiterhin Domäne der Hebammen, die keine förmliche Ausbildung erhielten und ihr Wissen mündlich weitergaben. Außerdem gab es einige Fachbücher. Meyers Konversationslexikon (1889) bezeichnete die Schrift Neues Hebammenlicht (1701) des Holländers Hendrik van Deventer (1651–1724) als erstes wissenschaftliches Werk zum Thema und bemerkte dazu, dieser „suchte ferner den Gebrauch der mörderischen zur Zerstückelung des Kindes benutzten Instrumente zu vermindern“.
Im 18. Jahrhundert wurde die Geburtszange erfunden, die wie die anderen Instrumente im Allgemeinen nur von Ärzten benutzt werden durfte. An den deutschen Universitäten wurde, französischen und englischen Entwicklungen folgend, der geburtshilfliche Unterricht der „Hebammenkunst“ im 18. Jahrhundert als selbständiges Lehrfach etabliert.[7] 1741 bot Philipp Adolph Böhmer an der Medizinischen Fakultät der Universität Halle Kurse in Geburtshilfe an. Der irische Geburtshelfer Fielding Ould (1710–1789) schrieb 1742 ein bedeutendes Lehrbuch der Obstetrik und gilt als Mitbegründer der Lehre von der Geburtsmechanik.[8] Mitte des 18. Jahrhunderts wurden in England die ersten Geburten künstlich eingeleitet. Die Methode der Sectio caesarea war zwar schon in der Antike bekannt, allerdings wurde eine Schnittentbindung bis in die Neuzeit hinein nur in lebensbedrohlichen Notfällen durchgeführt, so oft an gerade gestorbenen Müttern, um durch den Kaiserschnitt noch das Kind zu retten.
Eine der häufigsten Maßnahme bei Komplikationen unter der Geburt war früher die sogenannte Wendung, bei der Hebamme oder Arzt mit der Hand versuchen, das Kind im Mutterleib zu drehen, sodass es den Geburtskanal in günstiger Stellung passieren kann. Im 19. Jahrhundert konnte die Gebärende eine Narkose mit Chloroform erhalten; dadurch wurde eine zunächst physiologische Geburt jedoch erschwert, wenn nicht sogar unmöglich. Daher kam dann oft die Zange (Forzeps) zum Einsatz, einen Kaiserschnitt konnten nur spezialisierte Chirurgen ausführen. Doch mitunter war für das Kind keine Hilfe mehr möglich. Aus Meyers Konversationslexikon:
„Am übelsten ist die Gesichtslage, welche sich, wenn der Geburtshelfer rechtzeitig zur Stelle ist, in eine Schädel- oder durch Wendung in eine Fußlage verwandeln läßt. Ist dagegen der Kopf des Kindes im Becken bereits festgekeilt, so bleibt nichts übrig, als den Kopf zu durchbohren (Perforation) oder zu zerbrechen (Kranioklasis) und dann die Geburt mit der Zange zu beenden. Die Ausführung der Wendung steht gesetzlich der Hebamme nur dann zu, wenn ärztliche Hilfe nicht binnen notwendiger Frist zu erreichen ist. Das Anlegen der Zange oder gar das Töten des Kindes durch Perforation ist nur dem Arzt gestattet.“
Bis ins 20. Jahrhundert hinein waren die meisten Geburten Hausgeburten, bei denen eine Hebamme die Geburtshilfe leistete.
Im 18. Jahrhundert wurden die ersten Entbindungshäuser und Lehranstalten (Gebäranstalten, Accouchierhäuser) für Hebammen und Geburtshelfer eingerichtet. In Straßburg gab es 1728 die erste Entbindungsanstalt, in London im Jahr 1739. In Deutschland entstand die erste Hebammenschule 1751 in der Berliner Charité; in diesem Jahr gab es auch das erste Gebärhaus in Göttingen. Unter den Ärzten entbrannte Anfang des 19. Jahrhunderts ein Streit darüber, ob die natürliche Geburt oder die Zangengeburt mehr Vorteile habe. Auch die große Bedeutung der Hygiene war zu dieser Zeit noch unbekannt, so dass in den Entbindungshäusern zunächst mehr Mütter im Kindbett am Wochenbettfieber starben als bei Hausgeburten. Erst die Verpflichtung des medizinischen Personals zum Händewaschen vor und nach einem Kontakt sowie das Desinfektionsmittel Karbol ließ die Zahl der Infektionen dann deutlich zurückgehen.
1853 setzte der Anästhesist John Snow bei der Entbindung der Königin Viktoria von ihrem Sohn Leopold zum ersten Male die Chloroformnarkose in der Geburtshilfe ein. Im Weiteren wurden Dutzende von einschläfernden Mitteln gegen den Geburtsschmerz eingesetzt sowie Betäubungsmittel unter die Haut, in die Venen, in Muskeln oder rückenmarksnah eingespritzt. Die Technik der schmerzlindernden Betäubung wurde zunehmend perfektioniert.
20. Jahrhundert
Im Laufe des 20. Jahrhunderts verlagerte sich ein Großteil der Geburten in die Kliniken.
Das Reichshebammengesetz von 1938 hingegen verfügte in Deutschland die staatliche Anerkennung der Hebammen und gab der Hausentbindung den Vorzug. Hebammen wie auch Pädiater und Entbindungsstationen in den Kliniken wurden verpflichtet, die Familien zu beobachten, Fehlbildungen und Krankheiten von neu geborenen Kindern zu melden.
Auch der englische Arzt Grantly Dick-Read wandte sich gegen den Trend und warnte seit den 1930er Jahren davor, dass kein Narkosemittel für Mutter und Kind völlig gefahrlos sei, da Betäubungsmittel „bis zu einem gewissen Grad eben doch Gifte sind“. Mit ihm begann nach dem Zweiten Weltkrieg einigen Orts, gegen den erbitterten Widerstand der Ärzteschaft, ein „Mehr Seele in der Geburtshilfe“, die heute nicht mehr als Teilgebiet der Chirurgie gilt.[9]
Dennoch sank seit den 1950er Jahren die Anzahl der Hausgeburten in Deutschland kontinuierlich. Ein wesentlicher Grund dafür war, dass seit 1968 die Krankenkassen die Kosten einer klinischen Geburt übernehmen.[10] Ab den 1970er Jahren wurden von Hebammen betreute Hausgeburten in Deutschland mehr und mehr zur Seltenheit.
Kaiserschnitt (Sectio caesarea)
Bis 2012 führte die Zunahme der klinischen Entbindungen in einigen Industrieländern darüber hinaus zu einer stark vermehrten Zahl von Kaiserschnittgeburten. So gab es 2010 in Deutschland 209.441 Kaiserschnittentbindungen, das entspricht fast 32 Prozent aller 656.390 Entbindungen im Krankenhaus.[11] Demgegenüber waren es 2000 noch 160.183 Kaiserschnittentbindungen von insgesamt 746.625 Entbindungen, also 21,5 Prozent, 1995 nur 131.921 Kaiserschnittentbindungen, was weniger als 18 Prozent entsprach; 1991 betrug der Anteil nur 15,3 Prozent.[12] Im Jahrzehnt zwischen 2000 und 2010 sank somit die Anzahl aller Geburten um über 12 Prozent, während zugleich die Zahl an Kaiserschnitten absolut um fast 31 Prozent stieg.[13] Ihr Anteil hat sich innerhalb von zwei Jahrzehnten mehr als verdoppelt, von etwa ein Siebtel auf annähernd ein Drittel.
Dabei gibt es deutliche regionale Unterschiede. So kommt in Sachsen derzeit nur etwa jedes fünfte Kind per Kaiserschnitt zur Welt, in Nordrhein-Westfalen dagegen mehr als jedes dritte. Innerhalb Nordrhein-Westfalens wiederum betrug um das Jahr 2010 die Kaiserschnittrate in Aachen 36 %, während sie in Mönchengladbach, im Rhein-Kreis Neuss und im Kreis Euskirchen nur zwischen 22 und 23 % lag.[14] Neue Studienergebnisse stellen fest, dass 2010 die Kaiserschnittrate der Kreise und kreisfreien Städte in Deutschland zwischen 17 % in Dresden und 51 % in Landau in der Pfalz variierte – also um das Dreifache.
In Österreich wurde 2012 mit 31,5 Prozent fast jedes dritte Baby per Kaiserschnitt zur Welt gebracht, doppelt so oft wie 15 Jahre früher. In einigen Geburtskliniken lag die Kaiserschnittrate über 50 Prozent.[15] Die internationale Vereinigung der Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) äußerte sich kritisch zu dieser Entwicklung.[16]
„Gegenwärtig ist aufgrund dessen, dass es keine eindeutigen Vorteile gibt, die Ausübung einer Kaiserschnittentbindung aus nicht-medizinischen Gründen ethisch nicht gerechtfertigt.“
Kritiker der steigenden Tendenz zu Kaiserschnitten – insbesondere wenn es sich dabei um „ungeplante“ handelt (sekundäre Sectiones) – vermuten einen wesentlichen Anreiz dazu durch die Vergütungspraxis des geänderten Gesetzes in Deutschland, weil dabei die Kliniken einen überproportionalen ökonomischen Vorteil gegenüber konventionellen Geburten und auch noch gegenüber „geplanten“ (primären) Kaiserschnitten haben.[17][18]
Persönlichkeiten der Geburtshilfe
- Soranos von Ephesos, um 100 n. Chr., griechischer Arzt in Rom, Verfasser des ersten Hebammenlehrbuches Gynäkologie
- Abulcasis (936–1013), andalusischer Arzt und Wissenschaftler, der sich insbesondere mit Chirurgie, aber auch mit Frauenheilkunde und Geburtshilfe[19] befasste
- Trota von Salerno, 11. oder 12. Jahrhundert, italienische Ärztin und Verfasserin mehrerer Abhandlungen und Werke, z. B. Passionibus Mulierum Curandorum
- Eucharius Rösslin der Ältere, 1470–1526, deutscher Arzt, Verfasser des Lehrbuchs Der schwangeren Frauen und Hebammen Rosegarten
- Louyse Bourgeois, 1563–1636, Hebamme am französischen Königshof, Vorreiterin der Geburtshilfe der Neuzeit und Verfasserin eines Hebammenbuches
- Justine Siegemundin, 1636–1705, deutsche Hebamme am brandenburgischen Hof, veröffentlichte 1690 das erste Lehrbuch für Hebammen
- James Young Simpson, 1811–1870, schottischer Arzt, Professor für Geburtshilfe und 1847 Begründer der Chloroform-Anästhesie sowie der geburtshilflichen Anästhesie.
- Ignaz Semmelweis, 1818–1865, ungarischer Arzt, Einführung von Hygienemaßnahmen in der Geburtshilfe
- Carl Braun von Fernwald, 1822–1891, österreichischer Gynäkologe, von 1849 bis 1853 als Nachfolger von Ignaz Semmelweis Assistent bei Johann Klein an der I. Geburtshilflichen Universitätsklinik Wien.
- Louise McIlroy (1874–1968), schottische Ärztin und Gynäkologin. Erste in Medizin promovierte Frau, erste weibliche Medizinprofessorin im Vereinigten Königreich.
- Carl Joseph Gauß, 1875–1957, deutscher Gynäkologe und Hochschullehrer, Einführung des Dämmerschlafs in die Geburtshilfe
- August Mayer, 1876–1968, deutscher Arzt, Mitbegründer der psychosomatischen Gynäkologie
- Grantly Dick-Read, 1890–1959, englischer Arzt, Verfechter der natürlichen Geburt
- Fernand Lamaze, 1891–1957, französischer Arzt, Schmerzarme Geburt
- Frédérick Leboyer, 1918–2017, französischer Arzt, Sanfte Geburt
- Eva Reich, 1924–2008, austro-amerikanische Ärztin, Arbeitsthemen u. a. sanfte Geburt sowie Behandlung von sogenannten Schreibabys
- Erich Saling, * 1925, deutscher Arzt, gilt als Vater der Perinatalmedizin
- Michel Odent, * 1930, französischer Arzt und Schüler von Frédérick Leboyer
- Ina May Gaskin, * 1940, US-amerikanische Hebamme, Gründerin der „Farm“ in Tennessee, Autorin von Spirituelle Hebamme und Die selbstbestimmte Geburt
- Ingeborg Stadelmann, * 1956, deutsche Hebamme und Autorin
- Friederike zu Sayn-Wittgenstein, * 1961, Hebamme und Professorin für Pflege- und Hebammenwissenschaft an der Hochschule Osnabrück
- Eva Cignacco, * 1961, die erste Schweizer Hebamme, die doktorierte und der Hebammenwissenschaft in der Schweiz zum Durchbruch verhalf
Siehe auch
Literatur
- Lucia Aschauer: Gebärende unter Beobachtung. Die Etablierung der männlichen Geburtshilfe in Frankreich (1750–1830). Campus Verlag, Frankfurt am Main / New York 2020 (= Geschichte und Geschlechter. Band 71), ISBN 978-3-59-350955-6.
- Heinrich Fasbender: Geschichte der Geburtshülfe. Jena 1906; Neudruck Hildesheim 1964.
- Edward W. Jenks: Die Gynäkologie des Alterthums. Nach dem Englischen bearbeitet von Ludwig Kleinwächter. In: Deutsches Archiv für Geschichte der Medicin und medicinische Geographie. Bd. 6, 1883, ZDB-ID 527039-x, S. 41–55 (online) und 251–268 (online); Neudruck: Olms, Hildesheim/New York 1971.
- G. Klein: Alte und neue Gynäkologie. Festgabe für Franz von Winckel. Lehmann, München 1936. – Inhalt: Bildliche Darstellung der weiblichen Anatomie vom 9. Jahrhundert bis Vesal, Berühmte Geburtshelfer des 16. und 17. Jahrhunderts, Der Unterschied in der Geburtsdauer bei japanischen und europäischen Frauen.
- Britta-Juliane Kruse: Verborgene Heilkünste. Geschichte der Frauenmedizin im Spätmittelalter. (Phil. Dissertation FU Berlin 1994: Verborgene Heilkünste. Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Handschriften und Drucken des 15. nd 16. Jahrhunderts), De Gruyter, Berlin und New York 1996 (= Quellen und Forschungen zur Literatur- und Kulturgeschichte, 5; zugleich: Quellen und Forschungen zur Sprach- und Kulturgeschichte der germanischen Völker, 239), ISBN 978-3-11-014704-9.
- André Pecker: Gynäkologie und Geburtshilfe vom Altertum bis zum Anfang des 18. Jahrhunderts. In: Illustrierte Geschichte der Medizin. Deutsche Bearbeitung von Richard Toellner u. a., Sonderauflage Salzburg 1986, II, S. 1002–1053.
- Rainer Pöppinghege: Zwischen Hausgeburt und Hospital. Zur Geschichte der Geburtshilfe und Frauenheilkunde. Schmitz u. Söhne, Wickede 2005.
- Friederike zu Sayn-Wittgenstein (Hrsg.): Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens in Deutschland. Hans Huber, Bern 2007, ISBN 978-3-456-84425-1.
- Friederike zu Sayn-Wittgenstein (Hrsg.): Handbuch Hebammenkreißsaal. Von der Idee zur Umsetzung. Verbund Hebammenforschung – Fachhochschule Osnabrück – Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, Osnabrück 2007, ISBN 978-3-00-017371-4.
- Daniel Schäfer: Geburtshilfe. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 463 f.
- Heinrich Martius: Lehrbuch der Geburtshilfe. 6. Auflage. Thieme, Stuttgart 1964.
- Margaret Schleissner: Pseudo-Albertus Magnus: ‘Secreta mulierum’. Ein spätmittelalterlicher Prosatraktat über Entwicklungs- und Geburtslehre und die Natur der Frauen. In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen 9, 1991, S. 115–124.
- Peter Schneck: Frauenheilkunde (Neuzeit). In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 429–435.
- Hans-Christoph Seidel: Eine neue ‚Kultur des Gebärens‘: die Medikalisierung von Geburt im 18. und 19. Jahrhundert in Deutschland. (Phil. Dissertation Bielefeld) Franz Steiner, Stuttgart 1998 (= Medizin, Gesellschaft und Geschichte, Beiheft 11), ISBN 3-515-07075-3.
Weblinks
- Literatur von und über Geburtshilfe im Katalog der Deutschen Nationalbibliothek
- Marie von Kuck: Gewalt in der Geburtshilfe – „Weinen hilft dir jetzt auch nicht!“ deutschlandfunk.de, Das Feature, 21. November 2017
- Internetdiapräsentation zur Geburtshilfe (Für Medizin-Studierende) e-learning.studmed.unibe.ch
- Geburtshilflich-Gynäkologische Sammlung. Universität Greifswald
Einzelnachweise
- Felix Reinhard: Gynäkologie und Geburtshilfe der altägyptischen Papyri, II. In: Sudhoffs Archiv. Band 10, 1917, S. 124–161.
- Britta-Juliane Kruse: Frauenheilkunde (Antike und Mittelalter). In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin/ New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 423–429, hier: S. 423.
- Zur mittelalterlichen Geburtshilfe vgl. auch Rolf M. Kully: Philologie und Obstetrik (zu „Parzival“ 109, 5). In: Amsterdamer Beiträge zur älteren Germanistik. Band 16, 1981, S. 91–97.
- Monica H. Green: Who/what is “Trotula”? (PDF) 2008.
- Monica H. Green: Obstetrical and gynecological texts in Middle English. In: Studies in the Age of Chaucer 14, 1992, S. 53–88.
- Peter Kolb: Das Spital- und Gesundheitswesen. In: Ulrich Wagner (Hrsg.): Geschichte der Stadt Würzburg. 4 Bände, Band I-III/2 (I: Von den Anfängen bis zum Ausbruch des Bauernkriegs. 2001, ISBN 3-8062-1465-4; II: Vom Bauernkrieg 1525 bis zum Übergang an das Königreich Bayern 1814. 2004, ISBN 3-8062-1477-8; III/1–2: Vom Übergang an Bayern bis zum 21. Jahrhundert. 2007, ISBN 978-3-8062-1478-9), Theiss, Stuttgart 2001–2007, Band 1, 2001, S. 386–409 und 647–653, hier: S. 408 f.
- Peter Schneck: Frauenheilkunde (Neuzeit). In: Enzyklopädie Medizingeschichte. 2005, S. 434.
- Axel W. Bauer: Ould, Sir Fielding. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin/New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1085.
- Geburt ist Arbeit. In: Der Spiegel. Nr. 23, 1955 (online).
- Melanie B. Weber: Die 10 besten Gründe für eine Hausgeburt. (Memento vom 10. November 2013 im Internet Archive) zehn.de. Die Besten Listen.
- Statistisches Bundesamt: Fast ein Drittel aller Krankenhausentbindungen per Kaiserschnitt. (Memento vom 15. November 2013 im Internet Archive) Pressemitteilung Nr. 098 vom 19. März 2012.
- Statistisches Bundesamt: Anteil der Entbindungen durch Kaiserschnitt steigt auf fast 30 %. (Memento vom 10. Juni 2007 im Internet Archive) Pressemitteilung vom 7. Februar 2007.
- Faktencheck Kaiserschnitt. Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung. Bertelsmann Stiftung, 2012.
- In NRW häufig Kaiserschnitt. In: Rheinische Post. 5. Juni 2010, archiviert vom Original am 12. Februar 2013; abgerufen am 2. April 2018.
- Laila Daneshmandi: Jede dritte Geburt mit Kaiserschnitt. In: Kurier.at, 23. November 2012.
- FIGO, Komitee für die ethische Aspekte der menschlichen Fortpflanzung und Gesundheit der Frauen: Statement des Komitees zur Veröffentlichung der vorliegenden ethischen Richtlinien 1998. In: Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 59, 1999, S. 123–127.
- Techniker Krankenkasse (Memento vom 16. September 2016 im Internet Archive)
- Süddeutsche Zeitung (2010)
- Martin S. Spink: Arabian Gynaecological, Obstetrical and Genito-Urinary Practice illustrated from Albucasis. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine. Band 30, 1937, S. 653–671.