Portkatheter
Der Portkatheter bzw. das Portsystem (von lateinisch porta, „Pforte“) ist ein unter der Hautoberfläche liegender (subkutaner), längere Zeit verwendbarer, meist venöser Zugang zum Blutkreislauf. Es sind aber auch arterielle, peritoneale, und epidurale/intrathekale Portkatheter verfügbar. Diese unterscheiden sich zu den venösen Varianten hauptsächlich durch ihren an den jeweiligen Verwendungszweck speziell in Ausführung und Größe angepassten Katheterschlauch und durch den gegenüber der venösen Anwendung abweichenden Ort der Katheterplatzierung, der auch namensgebend ist.
Ein Portkatheter besteht aus einer Kammer, die Port genannt wird und mit einer dicken Silikonmembran versehen ist, sowie einem daran bei der Implantation anzuschließenden Schlauch (Katheter), der bei der venösen Anwendung als Variante eines zentralvenösen Katheters betrachtet werden kann. Dieser wird bei der Implantation in eine der großen thorakalen Venen im Zustrombereich des Herzens eingeführt, so dass sein offenes, distales Ende kurz vor dem rechten Vorhof des Herzens zu liegen kommt. Die Kammer kann entweder aus Titan, Edelstahl, Keramik, Kunststoff oder aus einem Verbundwerkstoff der vorgenannten Materialien bestehen. Der Portkatheter wird im Rahmen eines operativen Eingriffs implantiert.
Durch perkutanes Einstechen mit einer Kanüle durch die Silikonmembran in die Kammer wird bei der Hauptanwendung der Zugang zum Blutkreislauf hergestellt. Über die in der Portkammer liegende Kanülenöffnung kann nun ein Medikament oder eine Zubereitung per Infusion dem Blutstrom zugemischt werden oder unter Beachtung der besonderen Gegebenheiten eines Portkatheters auch Blut entnommen werden. Für eine Punktion des Ports sollten spezielle, nicht stanzende Kanülen eingesetzt werden. Diese sind in verschiedenen Varianten als sogenannte Portkanülen auf dem Markt verfügbar. Auf Grund der speziellen Form ihrer Kanülenspitze (Huber-, Löffelschliff-, Pencil-Point- oder Trokarkanüle) werden – im Gegensatz zu normalen Injektionskanülen – keine Partikel aus der Silikonmembran des Ports ausgestanzt, wodurch der Port undicht und unbrauchbar würde. So wird sichergestellt, dass sich der durch eine Punktion in der Silikonmembran verursachte Stichkanal nach dem Entfernen der Kanüle aus der (zirkulär komprimiert montierten) Silikonmembrane wieder (druck)dicht verschließt und keine Infusate in das umliegende Gewebe austreten können.
Anwendungsgebiete
Ein Portkatheter wird vornehmlich in der Therapie onkologischer Erkrankungen sowie bei der Behandlung von Krankheiten eingesetzt, für die ein häufiger und sicherer Zugang benötigt wird; weiters, wenn aufgrund von anatomischen bzw. physiologischen Gegebenheiten oder einer bekannten oder erwarteten pharmakologischen Wirkung die Verwendung von peripheren Gefäßzugängen für die Verabreichung von flüssigen Medikamenten, Medikamentenzubereitungen oder Therapeutika nicht möglich erscheint oder ist. Ein Port-Katheter kann auch zur Blutentnahme und zur Verabreichung von Blut und Blutprodukten verwendet werden.
Der unter die Haut implantierte Port ist vor äußeren Einflüssen geschützt und ermöglicht den ihn tragenden Patienten die bisher gewohnte Bewegungsfreiheit beizubehalten. Damit ermöglichen Port-Katheter eine hohe Lebensqualität. Die Patienten können in therapiefreien Zeiten ihren bisher gewohnten Tagesbeschäftigungen weiter nachgehen, damit auch duschen, baden und schwimmen. Selbst Tauchen ist, was den Port-Katheter betrifft, uneingeschränkt möglich.
Nutzungsdauer
Die Verweil- und damit Nutzungsdauer kann bis zu fünf Jahren und länger betragen. Es wurde schon von Patienten berichtet, die ihren Port über die Zeit „vergessen“ hatten und der nach über 10 Jahren noch durchgängig und funktionsfähig war. Trotzdem ist für Zeiträume länger als fünf Jahre eine Weiter-/Wiederverwendung unter Berücksichtigung der medizinischen Indikation und der in der Vergangenheit über den Port verabreichten und zukünftig zu verabreichenden Medikamente mit dem verantwortlichen Arzt abzuklären.
Es spricht auch nichts dagegen, ein Portsystem wieder zu entfernen, wenn die Therapie abgeschlossen ist. Der Eingriff verläuft ähnlich wie bei der Port-Implantation. Der Zeitpunkt hierfür sollte aber ebenfalls im Dialog mit dem verantwortlichen Arzt besprochen werden.
Implantation/Anlage
Der Eingriff erfolgt unter Lokalanästhesie oder Narkose unter sterilen Bedingungen.
Als Zugangsweg für den venösen Portkatheter kommen prinzipiell alle größeren Venen infrage, über die auch ein zentralvenöser Katheter gelegt werden kann.
- Die chirurgisch dazu am häufigsten angewandte Technik ist die Freipräparation (Venae sectio) der Vena cephalica. Dabei wird ein kleiner Hautschnitt im sogenannten Sulcus deltoideopectoralis, also dem Bereich des Überganges vom Deltamuskel zum großen Brustmuskel an der Vorderseite der Brustwand angelegt. Von diesem Schnitt aus wird die dort verlaufende Vena cephalica mit einem kleinen Einschnitt eröffnet, der Katheter eingeführt und bis vor den rechten Vorhof des Herzens vorgeschoben. Etwas abseits vom Veneneintritt wird die Portkammer in einer kleinen Tasche im Unterhautgewebe auf dem Brustmuskel im Bereich der ersten oder zweiten Rippe platziert und auch fixiert.
- Es kann auch zunächst ohne Schnitt beispielsweise die Vena jugularis interna oder die Vena subclavia in Seldinger-Technik punktiert und der Katheter in die Vene eingeführt werden. Über einen kleinen Einschnitt wird abseits der Punktionsstelle wie oben beschrieben die Portkammer im Unterhautgewebe platziert und von der Punktionsstelle ausgehend der Katheter durch das Unterhautgewebe bis zur Hauttasche durchgezogen (getunnelt).
Bei allen Verfahren erfolgt eine radiologische Lagekontrolle des Katheters, auch zur Dokumentation des Eingriffes. Dann wird der Katheter auf die außerhalb der Vene bis zur finalen Position der Portkammer in der Hauttasche erforderliche Länge gekürzt und mit der Portkammer verbunden. Im nächsten Schritt wird die Portkammer in der Hauttasche an der darunter liegenden Faszie angenäht. Danach wird der Hautschnitt chirurgisch geschlossen (vernäht). Mit der Rippe als „Widerlager“ kann der Port von nun an punktiert („angestochen“) werden.
Wie eingangs erwähnt, gibt es für spezielle Anwendungen noch weitere Portkatheter-Zugangsarten wie z. B. über die Arteria hepatica, peritoneal oder epidural, die aber hier nicht weiter erläutert werden sollen. Die grundsätzliche Funktion des Ports bleibt aber immer gleich: Primär für die wiederholte, intermittierende Verabreichung von Medikamenten oder Zubereitungen über einen längeren Zeitraum.
Punktion
Die Punktion des Ports (Portpunktion) ist eine ärztliche und von diesen an Pflegefachkräfte delegierbare Handlung, um entsprechend ärztlicher Verordnung Medikamente oder Infusionslösungen gemäß einem individuellen Zeitplan wiederholt zuzuführen. Faktisch kann es sich um eine Portkatheterpunktion oder aber auch um einen Portkanülenwechsel handeln.
Vorgehen:
- Der Port soll möglichst nicht beim liegenden Patienten punktiert werden, sondern idealerweise in „Beach Chair Position“ (deutsch „Sonnenliegenposition“ – in ca. 60° Neigung bis nahezu aufrecht sitzend), die Gewebemassen im Oberkörper folgen so gut der Schwerkraft und sind vor der Punktion „lagerichtig“. Dadurch wird einer späteren Disloziierung der Portkanüle vorgebeugt
- eine druckstabile Abstützung des Patienten wird im Rücken hergestellt, um ein Zurückweichen bei der Punktion zu minimieren
- steriles Arbeiten
- die Einwirkzeit des jeweils verwendeten Desinfektionsmittels ist zu beachten
- es wird eine zirkuläre, von innen nach außen kreisende Wischdesinfektion des Hautareals über dem Port durchgeführt
- die verwendeten Materialien müssen steril gehalten werden
- über die Portkanüle darf kein Überdruck aufgebaut werden
- hierfür werden deshalb keine kleineren Spritzen als 10 ml-Spritzen verwendet (je kleiner der Spritzenkolben, umso höher ist bei gleicher Kraft der dabei erzeugte Druck)
- Einhaltung der Fünf-mal-R-Regel (Medikamentensicherheit)
- Die Fixierung der Portkanüle sollte transparent sein, damit die Einstichstelle der Kanüle sichtbar ist. Bei Rötung oder gar Pusteln an der Einstichstelle muss die Kanüle gezogen werden.
- Der Portkatheter ist vor der Kanülenentfernung mit ausreichend Kochsalzlösung zu spülen. Nach einer Blutabnahme über den Port ist der Portkatheter unmittelbar mit mindestens 2 × 20 ml Kochsalzlösung zu spülen. Eine Spülung und Blockung mit Heparinzusatz nach Anwendungen über Portkatheter wird in Deutschland nach wie vor kontrovers diskutiert, weil es bisher keine Leitlinien dazu gibt.
Vor und nach Anwendungen werden Portkatheter üblicherweise mit einer Kochsalzlösung gespült. Die vor einer Therapiepause instillierte Flüssigkeit, die dann als ruhende Flüssigkeitssäule bis zur nächsten Anwendung im System verbleibt, bezeichnet man als Blocklösung, ohne Beachtung ihrer chemischen Zusammensetzung. Ein Heparinzusatz zu dieser Spül- und Blocklösung, der eine mögliche Thrombosierung des Katheterinhalts während Therapiepausen angeblich verhindern soll, hat keine Vorteile, was mittlerweile belegt ist. Zudem befindet sich bei genauer Betrachtung in einem fachkundig mit Kochsalzlösung gespülten und geblockten Portkatheter kein Blut, sondern die ruhende Flüssigkeitssäule dieser zuvor instillierten Kochsalzlösung, was einen Heparinzusatz ohnehin irrational erscheinen lässt.
Auch könnte Heparin auf Grund seiner Pharmakokinetik eine mögliche Thrombosierung nicht verhindern, sondern nur verzögern. Die Halbwertszeit von Heparin (UFH) beträgt ca. 1,5 bis 2 Stunden. Mit einer Portkatheterblockung müssen aber Zeiträume von Tagen bis hin zu mehreren Wochen oder gar Monaten überbrückt werden. Obendrein bestehen Heparine aus Polysacchariden, also Zuckern. Zucker begünstigen Keimwachstum. In Portkatheter empfehlungsbasiert zuckerhaltige Lösungen zu instillieren, die darin längerfristig als ruhende Flüssigkeitssäule verbleiben sollen, aber ungünstigerweise gleichzeitig Keimwachstum unterstützen, ist ein eingehend zu diskutierendes Dilemma.
Die nach einer Portimplantation vorübergehend auftretenden Schmerzen im Operationsbereich werden mit Analgetika und Antiphlogistika behandelt. Ein Portkatheter kann noch am Tag der Implantation benutzt werden. Es wird allerdings empfohlen, die Wundheilungsphase der ersten drei Tage abzuwarten. Dann haben sich Schwellungen im Operationsbereich bereits weitgehend zurückgebildet und das Bindegewebe hat begonnen, den Port in der Gewebetasche einzukapseln und weiter zu fixieren. Das ist dann auch ein günstiger Zeitpunkt, um eine Portkanüle von adäquater Länge auszusuchen und zu verwenden.
Komplikationen
Mögliche Komplikationen können Infektionen, Einblutungen, Pneumothorax, Hämatothorax oder eine Thrombose sein. Der in der Fachliteratur vielfältig beschriebene Pinch-off ist der Bruch des Katheters auf Höhe des Schlüsselbeins in dessen Kreuzungspunkt zur ersten Rippe, wenn der Venenzugang des Katheters in die links- oder rechtsseitige V. subclavia direkt dort oder nach medial abgesetzt erfolgte. Wird der Katheter dabei gar abgetrennt, so kann das im Gefäßsystem verbliebene Katheterfragment in Blutstromrichtung weiterwandern. Ursache ist Materialermüdung des Katheters durch andauernd wiederholte Quetschung infolge (nicht vermeidbarer) körperlicher Aktivität mit Einbeziehung des Schultergürtels. Um dem Pinch-off vorzubeugen, ist eine nach weiter lateral abgesetzte Punktion zu empfehlen bzw. eine davon abweichende Technik anzuwenden (z. B. Venenzugang nach Freipräparation der V. cephalica oder den Zugang über die V. jugularis).
Es wird gelegentlich von schlecht laufenden oder komplett verstopften Kathetern berichtet. Ablagerungen in der Portkammer oder an der Katheterinnenwand, besonders nach vielen Infusionen mit Ernährungslösungen, können eine Ursache sein. Ports mit moderner, strömungsoptimierter Kammergeometrie scheinen hier Vorteile zu haben. Auch wird beim Herausziehen der Kanüle aus dem Port durch die dabei entstehende Volumenänderung eine geringe Menge Blut am distalen Katheterende eingesogen. Dieses kann gerinnen und zu einem teilweisen oder kompletten Katheterverschluss führen. Mit einer geeigneten Technik, bei der während des Herausziehens der Kanüle gleichzeitig etwas Spüllösung mit der Spritze nachgedrückt wird, kann das Einsaugen von Blut verhindert werden. Sind Portkatheter nicht mehr durchgängig, so sind ärztliche Handlungen indiziert, um die Durchgängigkeit wiederherzustellen. Spülversuche mittels (Über-)Druck sind dabei allerdings in keinem Fall angezeigt.
Herstellung
Die nebenstehende Abbildung zeigt einen aus einer Titan-Aluminiumlegierung bestehenden Port. Dieser besteht im Wesentlichen aus drei Komponenten:
- der Kammer mit der darunter liegenden Bodenplatte, welche in einem Stück aus einem vollen Rohling gedreht wurden,
- dem gesteckten und durch das Fertigungsverfahren Laserschweißen fixierten Katheteranschluss
- und einem aufgeschrumpften Oberteil
Die Schnittansicht zeigt einen Schnitt durch den Durchmesser des Bauteils, welche den Verbund zwischen Bodenplatte und Kammer und die Trennlinie zwischen der Kammer und dem Oberteil verdeutlicht. Auf diesem Oberteil liegt die Silikonmembran, durch die Arzneimittel über eine Kanüle verabreicht werden können. An der breitesten Stelle (der Bodenplatte) hat der Port einen Nenndurchmesser von rund drei Zentimetern.
Die Gefügestruktur der Kammer mit der darunter liegenden Bodenplatte ist sehr fein und gleichmäßig angeordnet, sie weist darauf hin, dass keine Umformung stattgefunden hat. Stattdessen wird der Rohling mittels Drehbearbeitung in seine endgültige Form gebracht. Unter dem Mikroskop werden Drehriefen sichtbar, die auf der Oberfläche der Bodenplatte und der Kammer verlaufen.
Um eine Verbindung zwischen Katheter und Port herzustellen, muss ein Katheteranschluss an der Kammer angebracht werden. Dafür wird zunächst einmal ein Loch in die Kammer des Ports gebohrt, der Bohrer wird dabei durchgängig gekühlt, um eine Gefügeveränderung des Titans zu verhindern. Im Folgeschritt wird der Katheteranschluss in das vorbereitete Bohrloch eingesetzt und positioniert. Um eine irreversible Verbindung zwischen Katheter und Port herzustellen, wird eine rundlaufende Schweißnaht um den Hals des Katheteranschlusses gelegt. Da Titan eine hohe Sauerstoffaffinität aufweist, wird die Schweißnaht im Vakuum mittels Hochpräzisions-Laser erzeugt. Dabei wird auch verhindert, dass sich das Gefüge des Titans nachteilig verändert.
Das Oberteil, an dem die Silikonmembran angebracht wird, wird durch eine vorherige Drehbearbeitung aus dem Vollen hergestellt. Das Fügen des Oberteils und der Kammer wird mittels Schrumpfen realisiert. Dabei sind, wie auf dem nebenstehenden Bild zu sehen, rundlaufende Riefen auf der Kammer und dem Oberteil angebracht, um ein Entfügen der Fügepartner zu verhindern. Zunächst wird das Oberteil erwärmt, so dass es zu einer Materialausdehnung kommt, und auf die Kammer gesetzt. Beim Abkühlen entsteht ein fester Verbund.
Literatur
- A. Surov, K. Jordan, M. Buerke u. a.: Port Catheter Insufficiency: Incidence and Clinical-Radiological Correlations. Onkologie 31 (2008), S. 455–461.
- Ulf K. Teichgräber, Robert Pfitzmann, Herbert A. F. Hofmann: Portsysteme als integraler Bestandteil von Chemotherapien. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 108(9), 2011, S. 147–154 (Abstract).
- H. Haindl, H. Müller, E. Schmoll (Hrsg.): Portkathetersysteme. Praxisnahe Information zu Indikationen, Implantationstechnik, Handhabung. Springer, 1993, ISBN 3-540-56316-4.
- B. Stevens, S. E. Barton, M. Brechbill u. a.: A Randomized, Prospective Trial of Conventional Vascular Ports vs. the Vortex "Clear Flow" Reservoir Port in Adult Oncology Patients. Journal of Vascular Access Devices 2 (2000), S. 37–40. (Abstract)
- G. A. Goossens u. a.: Comparing normal saline versus diluted heparin to lock non-valved totally implantable venous access devices in cancer patients; a randomised, non-inferiority, open trial. Annals of Oncology 24 (2013), S. 1892–1899.
- Lutz Steinmüller, Marc Olaf Liedke und Margret Liehn: Shunt- und Portsysteme, in: Margret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller und Rüdiger Döhler: OP-Handbuch. Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf, 6., aktualisierte und erweiterte Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New York 2016, ISBN 978-3-662-49280-2, S. 321–327.
