Regelversorgung
Unter Regelversorgung werden in der Gesetzlichen Krankenversicherung diejenigen medizinischen Leistungen verstanden, die über kollektivvertragliche Regelungen allen gesetzlich Versicherten zustehen.
Im Rahmen der zahnmedizinischen Versorgung hat der Begriff Eingang in § 75f. des SGB V gefunden. Hier bezeichnet Regelversorgung diejenigen Zahnersatzversorgungen, die medizinisch notwendig sind und die nach einer nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannten Methode erfolgen. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Richtlinien zum 1. Januar 2005 verabschiedet. Der Patient kann wählen, ob er eine Regelversorgung in Anspruch nehmen will, oder ob er eine gleichartige Versorgung oder andersartige Versorgung als Zahnersatz bevorzugt. Der Anspruch des Patienten auf einen Festzuschuss zur Regelversorgung bleibt ihm – unabhängig von der gewählten Versorgungsform – erhalten.
Grundsätze für eine Zahnersatzversorgung
Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern. Zahnersatz ist angezeigt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder zerstört sind und wenn dadurch die Funktionstüchtigkeit des Kauorgans beeinträchtigt ist oder beeinträchtigt zu werden droht, z. B. durch Zahnwanderung oder -kippung. Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden sein oder im Laufe der Behandlung hergestellt werden. Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung). (Zahnersatzrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Abschnitt C, Nr. 6, 7.)[1]
Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies gilt auch für gleichartige und andersartige Versorgungen. (Richtlinien Abschnitt B, Nr. 3.)[1]
Mitwirkung des Patienten
Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nachweis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz. Diese sind mittels Bonusheft nachzuweisen. Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 9.)[1]
Mitwirkung der Krankenkassen
Der Zahnarzt beantragt den befundorientierten Festzuschuss zur Regelversorgung bei der zuständigen Krankenkasse mittels eines Heil- und Kostenplans. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 10.)[1]
Regelversorgung
Im Rahmen der Gesundheitsreform „Gesundheitssystem-Modernisierungs-Gesetz“ (GMG) wurde die Bezuschussung von Zahnersatz ab 1. Januar 2005 neu geregelt. Maßgeblich ist seitdem der Gebissbefund, aus dem sich der Festzuschuss der Krankenkasse zu der für diesen Befund als zweckmäßig erachteten Zahnersatz ableitet. Entscheidend ist dabei die Verwendbarkeit von Pfeilerzähnen als Brücken- oder Prothesenanker, die von der Pfeilerwertigkeit abhängt. Die Kassenleistung nennt sich deshalb befundorientierter Festzuschuss. Dieser als zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich und notwendig angesehene Zahnersatz für den jeweiligen Gebisszustand wird als Regelversorgung bezeichnet. Über 40 Definitionen für zerstörte oder verlorene Zähne (Befunde) sind katalogisiert. Für jeden Befund ist ein Betrag festgelegt, der jedes Jahr angepasst wird.[2] Die vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedeten diesbezüglichen Richtlinien wurden für die einzelnen Versorgungsarten wie folgt beschrieben:
Zahnkronen
- Zahnkronen können angezeigt sein:
- zur Erhaltung eines erhaltungsfähigen und erhaltungswürdigen Zahnes, wenn eine Erhaltung des Zahnes durch andere Maßnahmen nicht mehr oder auf Dauer nicht möglich ist,
- zur Abstützung eines Zahnersatzes, wenn eine Abstützung und Retention auf andere Weise nicht möglich ist.
- Zahnkronen sind nicht angezeigt bei Zähnen, die auf Dauer ohne Antagonisten bleiben und für die Verankerung von Zahnersatz nicht benötigt werden.
- Konfektionierte Kronen dürfen nur in der Kinderzahnheilkunde verwendet werden.
- Für die Versorgung mit einer provisorischen Krone ist grundsätzlich ein im direkten Verfahren hergestelltes Provisorium ausreichend.
- Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 16–20.)[1]
Brückenversorgung
- Brücken sind angezeigt,
- wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird.
- In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt.
- Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen.
- Zum Ersatz eines Schneidezahns kann bei ausreichendem oralem Schmelzangebot an einem oder beiden Pfeilerzähnen eine einspannige Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit einem oder zwei Flügeln angezeigt sein. Bei einflügeligen Adhäsivbrücken zum Ersatz eines Schneidezahns sollte der an das Brückenglied der Adhäsivbrücke angrenzende Zahn, der nicht Träger eines Flügels ist, nicht überkronungsbedürftig und nicht mit einer erneuerungsbedürftigen Krone versorgt sein.[3]
- Nur bei Versicherten im Alter zwischen 14 und 20 Jahren gehören adhäsiv befestigte einspannige Brücken im Frontzahnbereich mit Metallgerüst zur Regelversorgung. Die Pfeilerzähne sollen karies- und füllungsfrei sein. Die zu überbrückende Spanne soll grundsätzlich nicht mehr als einen Zahn umfassen.
- Zur Brücken-Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.
- Bei disparallelen Pfeilern umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung auch das hierdurch erforderliche Geschiebe. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 22–26.)[1]
Herausnehmbarer Zahnersatz
- Bei Teilprothesen ist in der Regel eine parodontal (an den Zähnen) abgestützte Modellgusskonstruktion angezeigt.
- Bei einem Restgebiss ohne parodontale Abstützungsmöglichkeit ist in der Regel eine Kunststoffprothese ohne aufwändige Halteelemente angezeigt.
- Bei Totalprothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.
Zum Zahnersatz gehören die erforderlichen Halte- und Stützvorrichtungen. Intraorale Stützstiftregistrierungen zur Feststellung der Zentrallage gehören nur neben der Totalprothese oder Cover Denture-Prothese zur Regelversorgung, auch auf implantatgestützten Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer, wenn die Lagebeziehung von Unter- zu Oberkiefer mit einfachen Methoden nicht reproduzierbar ermittelt werden kann.
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 27–30, 33–34.)[1]
Kombinationsversorgung
Unter einer Kombinationsversorgung versteht man eine Zahnersatzversorgung, bei der festsitzender mit herausnehmbarem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt werden.
Kombinationsversorgungen sind angezeigt,
- wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statische und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann.
- Im Rahmen der Regelversorgung gehören (mit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen) nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den Verbindungselementen. Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopographie im Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten. Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussbasis sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskopkronen und Wurzelstiftkappen beziehungsweise Teleskop-/Konuskronen. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 35.)[1]
Zahnersatz auf Implantaten
Implantate gehören nicht zur Regelversorgung. Der auf Implantaten aufgebaute Zahnersatz (Suprakonstruktion) gehört in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
- bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken (Schaltlücke), wenn
- keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht,
- die Nachbarzähne kariesfrei und
- nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
- bei atrophiertem zahnlosen Kiefer
Die Suprakonstruktion ist bei Einzelzahnlücken auf eine Einzelkrone begrenzt.
Die Suprakonstruktion ist bei atrophiertem zahnlosen Kiefer auf die Totalprothese begrenzt. (Richtlinien Abschnitt C, Nr. 26–39.)[1]
Vollverblendete Keramikbrücke
Gleichartige Versorgung
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Beispiele sind eine Vollverblendung von Kronen, die im Seitenzahnbereich bei bestimmten Zähnen als Regelversorgung nur aus Metall bestehen (siehe Abbildung) oder eine Teilprothese die mit unsichtbaren Verbindungselementen an den eigenen überkronten Zähnen befestigt wird, anstatt mit Klammern. (Richtlinien Abschnitt B, Nr. 4.)[1] Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen hierfür den Zuschuss einer Regelversorgung, jedoch nicht für die zusätzlichen Leistungen, weder das Honorar, noch die zugehörigen Material- und Laborkosten.
Andersartige Versorgung
Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Abs. 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistung für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird. (Richtlinien Abschnitt B, Nr. 5.)[1] Beispielsweise wird statt einer Teilprothese eine Implantatversorgung durchgeführt. Gleiches gilt, wenn der befundorientierte Festzuschuss eine herausnehmbare Zahnersatzversorgung vorsieht, stattdessen jedoch festsitzender Brückenzahnersatz angefertigt wird. Auch in diesen Fällen bleibt dem Patienten der Festzuschuss für die Regelversorgung erhalten. Die Mehrkosten, sowohl die Honorarmehrkosten als auch die Material- und Labormehrkosten sind vom Patienten zu tragen.
Honorierung
Bei der Regelversorgung wird nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA), dem Gebührenverzeichnis für gesetzlich Krankenversicherte, abgerechnet. Hierfür erhält der Patient einen befundorientierten Festzuschuss, der in seiner Höhe vom Bonusheft abhängt bzw. bei Härtefällen die Gesamtkosten abdeckt. Bei der gleichartigen Versorgung wird sowohl nach dem BEMA, als auch nach der von der Bundesregierung erlassenen, privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und bei der andersartigen Versorgung wird nur nach der GOZ berechnet. Den Differenzbetrag zum Festzuschuss einer Regelversorgung hat der Patient selbst zu tragen.
Außervertragliche Leistungen
Zu allen drei Versorgungsarten können zusätzlich außervertragliche Leistungen nach der GOZ vereinbart werden. Außervertragliche Leistungen sind ausgeschlossene Leistungen der GKV, geregelt im § 28 SGB V.
Abrechnung
Den Festzuschuss für die Regelversorgung rechnet der Zahnarzt über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ab, die wiederum die Kosten der jeweiligen Krankenkasse in Rechnung stellt. Über den Eigenanteil erhält der Zahlungspflichtige eine Rechnung direkt vom Zahnarzt. Im Fall, dass der Versicherte Kostenerstattung gewählt hat, entrichtet er den Gesamtbetrag der Rechnung an den Zahnarzt und reicht den Heil- und Kostenplan für die Kostenerstattung des Festzuschusses bei seiner Krankenkasse ein.
Siehe auch
Weblinks
Bonuslächeln, Infoseite zu Regelversorgungen und Festzuschüssen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, K.d.ö.R.
Einzelnachweise
- Zahnersatzrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (PDF; 59 kB)
- proDente, Festzuschüsse (PDF; 552 kB)
- Zahnersatz-Richtlinie: Anpassung in Abschnitt D. II. Nummer 22 und 24 – Adhäsivbrücke, Gemeinsamer Bundesausschuss, Inkrafttreten am 3. Mai 2016. Abgerufen am 7. Februar 2017.
