Privatpatient
Privatpatient ist die in Deutschland umgangssprachliche Bezeichnung für einen Patienten, der – losgelöst von den Bestimmungen des SGB V, die den Behandlungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abstecken – mit einem Arzt, Psychotherapeuten, Zahnarzt, Krankenhaus, einer Apotheke oder sonstigen Heilberufsangehörigen einen privaten Behandlungsvertrag abschließt. Honorare und Entgelte werden dem Privatpatienten unmittelbar in Rechnung gestellt. Diesem Selbstzahler steht der so genannte „Kassenpatient“ gegenüber, bei dem die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nach dem Sachleistungsprinzip über den Umweg der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung dem Arzt, Psychotherapeuten oder Zahnarzt die Leistung nach schwankendem Punktwert vergütet oder eine Pauschale bezahlt.
Privatpatienten können sich bei einer Privaten Krankenversicherung (PKV) versichern oder zusatzversichern. Eine Form der Grundsicherung stellt bei Beamten die Beihilfe dar, die meist die Hälfte des Rechnungsbetrages erstattet. Die private Krankenversicherung übernimmt im Rahmen ihrer Tarifbestimmungen den verbleibenden Rest.
Rechtliche Voraussetzungen
Seit dem 1. Januar 2009 besteht Allgemeine Krankenversicherungspflicht, wonach eine Krankenversicherung nicht mehr freiwillig abzuschließen ist, sondern per Gesetz obligatorischen Charakter erhält.
Möglichkeiten für gesetzlich versicherte Personen
Mit der Änderung in §13 SGB V[1] wurde aber eine Möglichkeit geschaffen, auch Mitgliedern von Krankenkassen eine privatärztliche bzw. privatpsychotherapeutische Behandlung mit teilweiser bzw. vollständiger Kostenübernahme zu ermöglichen. Hierzu stellt der Kassenpatient auf das Kostenerstattungsprinzip um und schließt zusätzlich eine ambulante Restkostenversicherung ab, welche dann gemeinsam mit der gesetzlichen Krankenversicherung die anfallenden Kosten auf Privatversicherungsniveau erstattet. Die Art und Weise der Rechnungslegung und Erstattung der Rechnung ist dabei analog zum Privatpatienten.
Längere Wartezeiten für gesetzlich Versicherte
Eine Studie des RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung und der Cornell University bestätigte den Verdacht, dass gesetzlich Versicherte deutlich länger auf einen Facharzttermin warten müssen. Im Rahmen eines Feldexperiments fragte eine Testperson Termine bei knapp 1000 Facharztpraxen in ganz Deutschland an: Die Praxen boten den Privatversicherten mit einer statistisch signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einen Termin an. Wenn ein Termin angeboten wurde, mussten gesetzlich Versicherte im Durchschnitt mehr als doppelt so lang darauf warten wie Privatpatienten.[2]
Honorierung
Das Honorar regelt sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das Honorar errechnet sich aus der Multiplikation einer Bewertungszahl mit dem gültigen Punktwert und einem Steigerungsfaktor, der sich zwischen dem einfachen und dreieinhalbfachen Satz bewegt. Letzterer wird bestimmt nach „Schwierigkeit, Zeitaufwand und besonderen Umständen“ (§ 5 Abs. 1 GOZ). Bei Überschreitung des 2,3-fachen Satzes ist eine Begründung anzugeben. Die Begründung kann in einem laufenden Gerichtsverfahren zur Überprüfung des Bemessungsfaktors bis zum Schluss der letzten mündlichen Verhandlung erfolgen.[3] Eine Überschreitung des 3,5-fachen Satzes setzt eine vorangegangene Honorarvereinbarung voraus. Nachdem der Privatpatient die Rechnung bei seiner Versicherung eingereicht hat, bekommt er die tarifvertraglich vereinbarten Kostenanteile erstattet. Analog bezahlt der Privatpatient die verordneten Medikamente in der Apotheke und reicht anschließend das Rezept zur Erstattung ein.
Kostenerstattung
Private Krankenversicherungen arbeiten nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Patient bezahlt zunächst selbst und lässt sich seine erstattungsfähigen Kosten im nächsten Schritt durch die Krankenversicherung begleichen.[4]
Ambulante Behandlung
In der Regel gewähren Ärzte und Psychotherapeuten dem Patienten eine Zahlungsfrist von bis zu vier Wochen. Die meisten Versicherungsgesellschaften überweisen dem Versicherten die Versicherungsleistung innerhalb von 14 Tagen. Infolgedessen braucht er nicht in Vorleistung zu treten. Medikamente und Hilfsmittel (z. B. Brillen oder Hörgeräte) müssen zunächst aus eigener Tasche gezahlt werden. Die Rechnung wird anschließend bei der Versicherung eingereicht.
Stationäre Behandlungen
Krankenhausverwaltungen senden Rechnungen für eine stationäre Unterbringung direkt an die Krankenversicherung, welche den Rechnungsbetrag unmittelbar an das betreffende Krankenhaus überweist. Um sich als Privatpatient auszuweisen, benötigt der privat Versicherte seine Chip-Karte (Klinik-Card). Der Patient muss sich um den Zahlungsvorgang nicht kümmern. Er erhält eine Kopie der Rechnung zur Kenntnisnahme. Anders als Rechnungen für die Unterbringungskosten werden Rechnungen von Krankenhausärzten – wie Arztrechnungen aus ambulanten Behandlungen – hingegen an den Patienten gesendet.
Bei Wahlleistungen (s. Krankenhausbehandlung#Wahlleistungen) bekommt der Patient bei der Inanspruchnahme von ärztlichen Wahlleistungen einzelne Rechnungen von jedem Chefarzt/Wahlarzt, der an der Krankenhausbehandlung beteiligt war. Die Berechnung der ärztlichen, psychotherapeutischen und medizinischen Wahlleistungen richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)[5]. Handelt es sich um Rechnungen externer Wahlärzte (Ärzte, die von Wahlärzten im Krankenhaus, in dem sich der Patient befindet, beauftragt wurden), so müssen diese um 15 Prozent ermäßigt werden[6].
Beihilfe
Der Beihilfeberechtigte reicht den Originalbeleg (Rechnung, Rezept etc.) bei der privaten Krankenversicherung und eine Kopie der Belege bei der Beihilfestelle ein. Versicherung und Beihilfestelle erstatten den jeweils entsprechenden Anteil an den Einreicher.
Abtretung
Nach § 6 Abs. 6 der Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung wird ausgeschlossen, dass die Ansprüche auf Versicherungsleistungen durch den Versicherungsnehmer (Privatpatient) abgetreten werden.[7] Damit soll verhindert werden, dass der in Anspruch genommene Versicherer statt von seinem Versicherungsnehmer von einem oder mehreren anderen Gläubigern in Anspruch genommen wird, er also im Schadensfall das Vertragsverhältnis mit Dritten abwickeln und im Falle eines Prozesses die Zeugenstellung des Versicherungsnehmers hinnehmen muss.[8]
Der privaten Krankenversicherung kann es jedoch aus Treu und Glauben (§ 242 BGB) verwehrt sein, sich auf das vereinbarte Abtretungsverbot zu berufen, wenn es nicht mehr von einem im Zweckbereich der Klausel liegenden Interesse gedeckt wird, etwa wenn ein nur subsidiär leistungspflichtiger Reiseversicherer aufgrund einer Verpflichtung zur Vorleistung für Krankheits- und Rücktransportkosten in Vorlage getreten ist[8] oder wenn dem privatversicherten Patienten die Durchsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Arzt oder Krankenhausträger dadurch erschwert würde, dass er den Kostenerstattungsanspruch nicht an diese abtreten kann[9].
Soll der Kostenerstattungsanspruch des Privatversicherten an den Arzt, Psychotherapeuten oder Zahnarzt abgetreten werden, um eine direkte Abrechnung zwischen Arzt und Versicherung zu ermöglichen, muss wegen des vertraglichen Abtretungsverbots die Versicherung der Abtretung zustimmen.
Gesetzlicher Forderungsübergang
Nach § 86 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gilt: Hat ein Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Ersatz eines Schadens gegen einen Dritten (in diesem Fall den Arzt, Psychotherapeuten oder Zahnarzt), geht dieser Ersatzanspruch auf die Versicherung über, wenn diese dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt hat. Dies bedeutet, dass Ansprüche wegen einer behaupteten kunstfehlerhaften Behandlung auf den Versicherer übergehen können, da es sich insoweit um Schadensersatzansprüche handelt. Diese – gewissermaßen automatische – Abtretung kann gemäß § 399 BGB durch schriftliche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden.
Juristisch umstritten ist, ob dieser „automatische“ Forderungsübergang auf die Versicherung auch für so genannte Bereicherungsansprüche gilt, die daraus resultieren, dass der Behandler angeblich nicht berechnungsfähige Aufwendungen bzw. Leistungen in Rechnung gestellt haben soll.
Anzahl der Privatpatienten
Die Anzahl der Versicherten in der Privaten Krankenversicherung in Deutschland zum 30. Juni 2012:[10]
| Privat Versicherte | Anzahl |
|---|---|
| Vollversicherte | 8,95 Mio. |
| Zusatzversicherte | 21,09 Mio. |
| davon: Zahn-Zusatzversicherte | 12,2 Mio. |
Verteilung der privat Vollversicherten:[11][12]
| Privatversicherte | Anteil |
|---|---|
| Beamte und Pensionäre | 42 % |
| Nichterwerbstätige (incl. Kinder) | 19,9 % |
| Selbstständige | 15,7 % |
| Angestellte | 11,6 % |
| Rentner | 7,5 % |
| Studenten | 2,9 % |
| Arbeitslose | 0,2 % |
78 Prozent der privat Vollversicherten in der PKV liegen mit ihrem Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze von 50.850 Euro pro Jahr. (Kinder wurden, da ohne Einkommen, nicht berücksichtigt.)
Vorteile als Privatpatient
Vorteile des Privatpatienten sind von denen des Privatversicherten abzugrenzen.
Privatpatient
- Den Selbstzahler erwartet oft eine bevorzugte terminliche Berücksichtigung.
- Für den Arzt bzw. Psychotherapeuten entfällt die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die gemeinsamen Prüfgremien der Krankenkassen und Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, und er kann ohne Einschränkung kollektiver Budgets die Medikamente und Anwendungen verschreiben und die Therapien anwenden, die er für zweckmäßig hält.
- Der Privatpatient kann auch Leistungen und Medikamente beanspruchen, die über den Rahmen des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. (In Abhängigkeit vom gewählten Tarif können später ggf. Leistungen aus einem umfangreicheren Leistungskatalog (Tarifindividuell) erstattet werden)
- Tarifabhängig kann im Krankenhaus eine Chefarztbehandlung beansprucht werden.
- Tarif- und natürlich verfügbarkeitsabhängig kann im Krankenhaus eine Unterbringung im Einbett- oder Zweibettzimmer beansprucht werden.
Privatversicherter
- Durch das Rückerstattungsprinzip sind die Kosten der Behandlungen für den Versicherten transparent (gesetzlich Versicherte können hingegen eine Patientenquittung erfragen).
- In Abhängigkeit vom gewählten Tarif sind möglich:
- Günstigere Versicherungsprämie bei Alleinstehenden im Vergleich zu den Krankenkassen (abhängig vom steuerbaren Einkommen).
- Umfangreichere Leistungen als im Rahmen der gesetzlichen Pflichtversicherung.
Nachteile als Privatpatient
Nachteile des Privatpatienten sind von denen des Privatversicherten abzugrenzen.
Privatpatient
- Die zeitlich befristete Vorfinanzierung des fälligen Rechnungsausgleichs zusammen mit den über die vertragliche Erstattung hinausgehenden Kosten (Arzthonorar, Psychotherapeutenhonorar, Physiotherapiebehandlung, Medikamente u. a.) ist eine neben dem laufenden Versicherungsbeitrag nicht zu unterschätzende finanzielle Belastung. (Um der Belastung durch Vorfinanzierung entgegenzuwirken, bieten fast alle private Krankenversicherungen eine Krankenversicherungskarte als Deckungsnachweis analog der Krankenversichertenkarte in der gesetzlichen Krankenversicherung an.) – vgl. Tarifbestimmungen der Versicherungen.
- Für über eine andere Person privat versicherte Angehörige (Ehepartner und Kinder) mag es im Einzelfall unerwünscht sein, dass der Hauptversicherte Kenntnis aller medizinischen Behandlungen erhält, wenn ihm die Rechnungen zugeschickt werden.
Privatversicherter
- Es besteht die Gefahr einer Übertherapie, von unnötig verordneten Untersuchungen und Behandlungen.
- Die Begleichung der Rechnung und die Beantragung der Erstattung erzeugen für den Privatversicherten einen größeren bürokratischen Aufwand. Stellt dies für eine Person, etwa einen Pflegebedürftigen, eine Überforderung dar, ergeben sich ggf. hohe Kosten (Mahngebühren und Säumniszuschläge oder auch verweigerte Rückerstattungen wegen versäumter Antragsfristen). Eventuell ist es vonnöten, die Aufgabe an einen Angehörigen oder einen Betreuer zu übertragen, der hierfür einer Kontovollmacht bedarf.
- Der privat Versicherte hat die Pflicht, zu überprüfen, ob die in den Arztrechnungen aufgeführten Leistungen tatsächlich durchgeführt wurden und ob die Rechnungen plausibel sind. Auf etwaige Ungereimtheiten muss er die Versicherung hinweisen; hat er leicht fahrlässig nicht bemerkt, dass nicht erbrachte Behandlungen abgerechnet wurden, muss er dafür gegebenenfalls noch Jahre später haften.[13]
- Kassenpatienten werden teilweise zusätzliche sogenannte „Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)“ angeboten, deren Notwendigkeit oder gar Nutzen allerdings oft umstritten ist.[14]
- Leistungsausschlüsse bei Vorerkrankungen sind üblich.
- Es bestehen Erstattungsbegrenzungen sowie individuell vertraglich vereinbarte Selbstbeteiligungen.
Siehe auch
Weblinks
Einzelnachweise
- Solzialgesetzbuch V. Abgerufen am 11. Mai 2016.
- RWI-Studie: Fachärzte bevorzugen Privatpatienten. idw - Informationsdienst Wissenschaft. 25. Juni 2020 (abgerufen am 2. Juli 2020)
- So finden Sie den richtigen Steigerungsfaktor in der GOÄ
- Musterbedingungen der PKV
- Verbraucherzentrale NRW: "Gebührenordnung für Ärzte" (Seite nicht mehr abrufbar, Suche in Webarchiven) Info: Der Link wurde automatisch als defekt markiert. Bitte prüfe den Link gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.
- Verbraucherzentrale NRW: "Wie viel kosten Wahlleistungen?" (Memento des Originals vom 25. April 2015 im Internet Archive) Info: Der Archivlink wurde automatisch eingesetzt und noch nicht geprüft. Bitte prüfe Original- und Archivlink gemäß Anleitung und entferne dann diesen Hinweis.
- Wortlaut von § 6 Abs. 6 der Musterbedingungen: "Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden."
- Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 21. April 2004 - IV ZR 113/03
- Landgericht Karlsruhe Urteil vom 15.07.2005, 5 S 124/04
- Anzahl der Versicherten in der Privaten Krankenversicherung in Deutschland (Stand: 30. Juni 2012)
- PKV Publik 07/2012, Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP): Struktur der PKV-Versicherten
- PKV-Chef nach massiven Beitragserhöhungen: Der Zins ist schuld focus.de, am 15. Dezember 2016
- Amtsgericht München, Az.: 282 C 28161/12. Zitiert nach: Pressemitteilung 7/14. Amtsgericht München, 24. Februar 2014, abgerufen am 15. Februar 2015.
- sueddeutsche.de, abgerufen am 30. Oktober 2012.
