KLM-Flug 433
Der KLM-Flug 433 (Flugnummer: KL433) war ein planmäßiger Flug der niederländischen Regionalfluggesellschaft KLM Cityhopper von Amsterdam nach Cardiff, der jedoch unter einer Flugnummer der KLM durchgeführt wurde. Der Zwischenfall wird auch als KLM-Cityhopper-Flug 433 bezeichnet. Am 4. April 1994 verunglückte auf dem Flug eine Saab 340B bei einem missglückten Umkehrflug zum Flughafen Amsterdam Schiphol. Bei dem Unfall, der im Wesentlichen durch eine Verkettung von Pilotenfehlern verursacht wurde, kamen drei Menschen ums Leben.
Flugzeug
Bei der betroffenen Maschine handelte es sich um eine Saab 340B aus schwedischer Produktion. Die Maschine war im Jahr 1990 endmontiert worden und trug die Werksnummer 340B-195. Das Flugzeug absolvierte am 19. Mai 1990 seinen Erstflug mit dem Testkennzeichen SE-F95 und wurde am 25. Juni 1990 mit dem Luftfahrzeugkennzeichen PH-KSH neu an die KLM Cityhopper ausgeliefert und von dieser seitdem durchgehend betrieben. Das zweimotorige Regionalverkehrsflugzeug war mit zwei Turboproptriebwerken des Typs General Electric CT7-9B ausgestattet.
Passagiere und Besatzung
Es befand sich eine dreiköpfige Besatzung an Bord, bestehend aus einem Flugkapitän, einem Ersten Offizier und einer Flugbegleiterin. Für den Regionalflug von Flughafen Amsterdam Schiphol zum Flughafen Cardiff hatten 21 Passagiere in der Maschine Platz genommen.
Unfallhergang
Kurz nach dem Start vom Flughafen Amsterdam Schiphol leuchtete unerwartet die Warnlampe für den Öldruck des rechten Triebwerks auf. Noch bevor der Erste Offizier die Checkliste zur Hand nahm, fuhr der Kapitän die Leistung des rechten Triebwerks in den Leerlauf.
Auf der Checkliste las der Erste Offizier, dass ein Handeln erforderlich sei, wenn sowohl das Warnsystem aufleuchtet als auch der Öldruck unter 30 PSI sinkt. Da die Anzeige einen normalen Wert auswies, beschlossen die Piloten, weiterzufliegen.
Als die Maschine eine Flughöhe von 17.000 Fuß (ca. 5200 Meter) erreicht hatte, stieg sie nicht mehr. Die Piloten vermuteten einen Zusammenhang mit der zuvor aufgeleuchteten Öldruckwarnung und beschlossen, umzukehren. Der Erste Offizier funkte eine Dringlichkeitsmeldung an die Flugsicherung in Schiphol.
Durch den Leerlauf, in den das Triebwerk Nr. 2 geschaltet worden war, sank der Öldruck schließlich wirklich. Als sich die Maschine im Endanflug auf Schiphol befand, stellten die Piloten fest, dass sie zu langsam flog. Der Kapitän entschied, durchzustarten, ließ das Fahrwerk einfahren und erhöhte den Schub. Dabei rollte die Maschine exzessiv nach rechts. Bei einem Rollwinkel von 80 Grad streifte die rechte Tragflächenspitze kurz darauf ein Feld neben der Landebahn, woraufhin die Maschine abstürzte.
Opfer
Bei dem Unfall wurden der Kapitän und zwei Passagiere getötet. Von den übrigen Personen an Bord wurden 9 Menschen verletzt, während 12 Personen unverletzt blieben. Der Erste Offizier konnte sich aufgrund einer Amnesie nicht mehr an den Unfall erinnern.
Ursache
Es stellte sich heraus, dass die Warnlampe wegen eines Kurzschlusses im Schalter aufgeleuchtet war. Dies war der einzige technische Defekt, der an dem Flugzeug aufgetreten war, es gab keine Probleme mit dem Triebwerksöldruck. Der Unfall wurde durch die Folge der anschließenden Pilotenfehler verursacht.
Der erste Fehler des Kapitäns, aus dem die übrigen resultierten, bestand im Zurückfahren des Schubs in Triebwerk Nr. 2. Dies geschah womöglich intuitiv, in der guten Absicht, das Triebwerk zu schonen, falls es tatsächlich einen Defekt haben sollte – allerdings war dies keine Maßnahme, die durch irgendeine Checkliste vorgesehen war.
Nach dem Konsultieren der Checkliste infolge des Aufleuchtens der Kontrolllampe hatten die Piloten beschlossen, den Flug fortzusetzen. Dennoch hatte der Kapitän den Schub in dem Triebwerk nicht mehr wiederhergestellt. Der Steigflug wurde also mit einem Triebwerk durchgeführt.
Auf einer Höhe von 17.000 Fuß war die Leistungsgrenze des ersten Triebwerks erreicht. Für ein Fortsetzen des Steigflugs hätte es eine Wiederherstellung des Schubs in Triebwerk Nr. 2 benötigt. Das Problem hätte behoben werden können, indem der Kapitän einfach den Schub des rechten Triebwerks zugeschaltet hätte. Stattdessen gingen beide Piloten von einer technischen Ursache aus und kehrten daher um.
Zu dem Absturz bei dem Durchstartversuch im Endanflug kam es, da die Propellerblätter des irrtümlicherweise defekt geglaubten Triebwerks nicht in die Segelstellung gebracht wurden. Für einen Flug mit nur einem Triebwerk befanden sich die Propellerblätter des inaktiven Triebwerks also in einer Fehlstellung. Es entstand eine starke Schubasymmetrie: Während das linke Triebwerk durch die Schuberhöhung die Maschine nach vorne zog, erzeugte das rechte einen erhöhten Luftwiderstand, der die Maschine zusätzlich abbremste. Dies führte schließlich zum Kontrollverlust und Absturz der Maschine.
Mediale Rezeption
Das Unglück wurde unter dem Titel Fatale Fehlerkette (Fatal Approach) in der Episode 5 der Staffel 19 von Mayday – Alarm im Cockpit verfilmt.
Quellen
- Flugunfallbericht im Aviation Safety Network
- Unfallbeschreibung und Transkription des Cockpit Voice Recorders
- Betriebsgeschichte der Maschine auf airfleets.net